Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Ведение пациентов с гепатитом В и онкогематологическими заболеваниями. Часть 1.

Глубокоуважаемые председатели, уважаемые коллеги. Разрешите представить доклад «Ведение пациентов с вирусным гепатитом В и онкогематологическими заболеваниями».

На современном этапе вирусные гепатиты представляют собой важную медико-социальную проблему в виду его широкой распространенности. И особое внимание инфекционистов, как и других специалистов, привлекают группы лиц повышенного риска. К ним относятся, конечно:

• пациенты с онкологическими заболеваниями, особенно онкогематологическими;
• пациенты с трансплантацией органов;
• пациенты, находящиеся на гемодиализе;
• любые пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию.

Как известно, существуют следующие клинические ситуации, которые ассоциированы с реактивацией вирусного гепатита:

• нитрогенная иммуносупрессия, которая вызвана химиотерапией;
• при гематологических заболеваниях и других онкологических, гематологических;
• пациенты с трансплантацией костного мозга и других солидных органов и получающие гемодиализ.

Иммуносупрессия также может быть вызвана инфекционным агентом, это вирус иммунодефицита человека. К этиологическим факторам реактивации гепатитов чаще всего относят вирус гепатита В, но также вирус гепатита С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, вирус простого герпеса. Ну и также супер инфекция другими гепатотропными вирусами: это вирус гепатита D (дельта) и А.

Как правило, при возникновении печеночной дисфункции перед клиницистами возникает серьезная проблема выяснения этиологии, дисфункции. Либо это реактивация, имеющая латентный вирус, либо гепатита В, либо С, либо инфицирование новой инфекцией гепатита. Или же это гематологическая проблема, то есть возникновение лекарственного гепатита, или же проблема, связанная с самим гематологическим заболеванием.

На долю реактивации вирусных гепатитов приходится до 15% всех основных причин печеночной дисфункции. И кончено основная часть это реакция отторжения трансплантата до 40%, и лекарственные гепатотоксичности, это 30%.

Проблема реактивации, она также актуальна у всех других пациентов с заболеваниями крови, которые являются кандидатами на иммуносупрессивную терапию. На данном слайде мы видим распространенность HBV инфекции у всей популяции. И видно, что красным цветом обозначены регионы с наивысшей инфицированностью. И конечно, к ней относятся страны азиатского региона, страны Африки. Частота выявления австралийского антигена у онкогематологических больных соответственно наибольшее в странах юго-восточной Азии составляет до 12% пациентов. И меньшая она в США, составляет 1%. В России по данным разных авторов этот процент составляет от 5%-41%.

Почему приоритетна проблема вирусного гепатита В у пациентов именно с онкогематологическими проблемами? Прежде всего, это более высокая частота реактивации среди пациентов в результате химиотерапии, в сравнении с лечением солидных опухолей, это до 70% гематологических больных и 40% у пациентов с опухолями солидных органов. И конечно возникает такая серьезная проблема снижения показателя выживаемости при обострении печеночного процесса вследствие прерывания химиотерапии при возникновении реактивации.

К фазам хронического гепатита относится фаза иммунологической толерантности, когда мы помимо hbc-антигена выявляем высокую вирусную нагрузку при нормальном уровне трансаминаз. Фаза иммунного клиренса характеризуется также наличием и австралийского антигена виремии, но уже повышением уровня трансаминаз. Низкая репликативная фаза это при возможности отсутствия виремии, но уровень alt бывает также повышен. В фазе реактивации мы судим тогда, когда повышается виремия и даже повышается уровень трансаминаз.

О латентной инфекции мы говорим при отсутствии hbc-антигена, но наличия анти-HBcor антитела при отсутствии ДНК либо его очень низком титре. По опасности инфекции мы судим по появлениюи анти- hbc и анти- HBcor антител, и отсутствия ДНК, естественно hbc-антигена и нормализации ферментов.

Что касается реактивации вирусного гепатита В, то чаще всего она у бессимптомных носителей hbc-антигена, и она возникает у достаточно высокого процента пациентов, это до 67%. И чаще всего это происходит в течение первых двух месяцев от начала химиотерапии. Пациенты с опультной инфекцией в этом плане менее тревожны, реактивация низкая, она возникает приблизительно у 5% и также имеется отсроченное начало реактивации вирусного гепатита.

К факторам риска реактивации вирусного гепатита у онкобольных относится мужской пол, молодой возраст, повышение уровня трансаминаз и наличие виремии до старта химиотерапии, также использование ациклина, кортикостероидов, моноклональных антител и продолжительностью высокой активности химиотерапии. Также наличие мутации самого гена влияет на возможность реактивации.

На данном слайде представлены фазы реактивации на фоне иммуносупрессии. Мы видим, что от начала химиотерапии к первой одиннадцатой неделе, как правило, возникает реактивация. После чего мы видим повышение уровня трансаминаз, в которые реактивация может перейти либо в хронический гепатит, переходящий в печеночную недостаточность и приводящий к смерти, либо перейти в ремиссию.

Как правило, из клинических проявлений мы наблюдаем только на этапе формирования желтухи, это в 10% случаях, которая соответственно переходит в печеночную недостаточность. В 40% пациенты погибают. Но такие проявления реактивации как повышение уровня виремии, и повышение активности мы просто зачастую не обнаруживаем в виду недостаточной диагностики.

Скринингом и специальным методом диагностики гепатита В, естественно относится обнаружение hbc-антигена. Но помимо этого необходимо также отметить, что желательно обнаружение и анти-HBcor, анти-hbc антител. И в дальнейшем при наличии какого-либо из маркеров проведение пациента тестирования. И конечно, при наличии маркеров активной репликации необходимо проведение неинвазивных методов оценки фиброза и по возможности биопсия печени.

Что касается профилактики у лиц, не имеющих признаков HBV инфекции, то естественно необходимо проведение вакцинации.

Иммунизация пациентов, как правило, проводится минимум двумя дозами с 3-4 недельным интервалом. Третья доза может быть выполнена позже, спустя несколько месяцев после завершения химиотерапии. Но зачастую ответ на вакцинацию отсутствует в виду иммунносупрессии, которая вызвана либо заболеванием самим, либо проводимой химиотерапией.

Но при всем при этом у большинства 57% пациентов с онкологической патологией все-таки обнаруживается анти hbc сероконверсия после трехкратного режима вакцинации. У пациентов с острой лимфобластной лейкемией этот процент очень низкий и составляет всего лишь 10%.