Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Ведение пациентов с гепатитом В и онкогематологическими заболеваниями. Часть 2.

Что касается ведения пациентов с обнаруженной HBV инфекцией. Конечно, первостепенной задачей является ранее подавление вирусной активности, это до момента развития печеночной дисфункции. Конечно, проведение профилактики с помощью упреждающей терапии, это до, или одновременно с инициацией химиотерапии, и при развитии реактивации ее лечения.

Примитивный или упреждающая противовирусная терапия проводится широко признанными препаратами. Это нуклеотидные аналоги, и в двенадцати исследованиях, которые выполнены у 208 пациентов риск реактивации – упреждающая терапия ламивудином позволила во время химиотерапии снизить частоту реактивации до практически нуля, и снизить показатели тайности на 70%. И конечно, самое главное для специалистов гематологов, это позволило завершить курс химиотерапии в рекомендованном дозовом режиме, и соответственно, повысить показатель выживаемости.

Что касается потенциального ограничения терапии ламивудином, то это конечно возможность развития резистентности. Она развивается в течении первого года, ко второму 24% пациентов, и к третьему году у 60%. Это конечно такой недостаток ламивудина очень большой, но данных по онкогематологическим пациентам к сожалению нет. Ограниченное количество данных по использованию и энтекавира, и телбивудина, и адефовира для профилактики и реактивации. Но энтекавир и адефовир могут применяться для лечения реактивации в случаях для развития гепатита, который ассоциирован с мутантами самого вируса. Новые аналоги нуклеозидов могут быть альтернативой для профилактики реактивации в силу более высокой антивирусной активности.

Оптимальное время старта еще не определено. Но целесообразно начинать за две-три недели до химиотерапии или же не позднее первого дня химиотерапии. В большинстве исследований терапия аналогов нуклеозидов продолжалась как минимум от четырех до двенадцати месяцев после прекращения химиотерапии. И согласно американских руководств по исследованию печени минимум до шести месяцев необходимо проведение профилактики после завершения химиотерапии. И продление лечения более двенадцати месяцев может быть рекомендовано пациентам, имеющим исходно высокий уровень ДНК.

И нужно сказать, что возможен феномен вирусологического прорыва. Несмотря на терапию ламивудином, у части пациентов все равно есть вероятность реактивации вирусного гепатита. На базе нашей кафедры инфекционных болезней мы проводили проспективное исследование, которое включало пятнадцать взрослых пациентов с онкогематологической патологией. Пациенты были с установленными диагнозами лимфомы, лейкемии, множественной миеломой, и получали они различные режимы химиотерапии.

В качестве профилактики мы использовали аналог нуклеозида в телбивудин в дозировке 600 мг в день, и начинали лечение до 5-17 дней до инициации химиотерапии. Длительность профилактики варьировала от 45 до 190 дней после завершения курса химиотерапии. Период наблюдения составлял от пяти и более девяти месяцев после завершения курса химиотерапии.

На данном слайде представлены исходные клинические и томографические характеристики. Мы видим, что большинство пациентов у нас было с установленным диагнозом лимфомой, с лейкемией также были пациенты, это пять пациентов, и один пациент с множественной миеломой. Все они получали практически кортикостероиды, ну и также антрациклины.

И в результате исследования мы видим, что у всех пациентов на фоне лечения снизился и уровень трансаминаз, и также уровень виремии. Ни у одного пациента мы не наблюдали реактивации вирусного гепатита, а также летальности ассоциированный с вирусным гепатитом. О реактивации мы судили о повышении трехкратному или более уровня АЛТ от исходного превышения верхней границы нормы, либо при абсолютном повышении уровня АЛТ свыше 100 единиц на литр. И также повышение уровня виремии десятикратное или более, относительно исходного, либо абсолютное повышение более 10 на миллилитр.

Среди всех пациентов отмечено незначительное количество побочных эффектов. Ни одно из побочных эффектов не являлось дозозависимым и не потребовало прекращения терапии телбивудином. И побочные эффекты включали повышение показателей амилазе, креатинкиназе, тошноту и головокружения.

Выводы, сделанные в результате исследования:

  • Первичная профилактика телбивудином эффективна в отношении реактивации вирусного гепатита В, в случаях реактивации не наблюдалось;
  • Телбивудин продемонстривал хороший профиль переносимости без гематологической токсичности в условиях HBV реактивации ассоциированный с химиотерапией и с целью снижения реактивации носителем hbc-антигена целесообразно рекомендовать в инициацию профилактики телбивудином одновременно с началом химиотерапии.

Что делать при развившейся уже реактивации? Конечно, необходима незамедлительная противовирусная терапия и госпитализация в стационар. Соответственно прекращение химиотерапии и исключение потенциальных гепатотоксичных препаратов.

Хочется отметить, что важно воздержаться от терапии интерфероном, в виду миелосупрессивного эффекта. Ну и кончено, необходим тщательный мониторинг пациентов с определением вирусной нагрузки и показателей табуляграммы.

Что касается ламивудима, то показана его и клиническая и морфологическая эффективность, но иследования не являлись истинно проспективными и плацебо контролируемыми. И заявленная эффективность с телвибудином может быть в некоторой степени завышена. И необходимо отметить, что при уже развившейся печеночной декомпенсации ламивудим не особо эффективен, и летальность, несмотря на его назначение, может превышать 40%.

И в заключении хочется сказать, что все пациенты, являющиеся кандидатами на иммуносупрессивную терапию должны подвергнуться скринингу на маркеры вирусного гепатита В. Все негативные по HBVпациенты должны быть вакцинированы. И раннее упреждающая противовирусная терапия имеет преимущество в сравнении с назначением аналогов нуклеозидов уже во время развившейся реактивации.

Противовирусная терапия должна быть начата не позднее первого дня химиотерапии и должна продолжаться как минимум в течение шести ну и желательно двенадцати месяцев после прекращения химиотерапии. И при диагностике реактивации противовирусная терапия аналогов нуклеотидов должна быть начата немедленно.

Спасибо за внимание!

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *