Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Вирусные гепатиты и лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки.Часть 2.

Противовирусная терапия при HCV позитивных лимфомах впервые в 1996 году была проведена у пациента с мальт-лимфомой, и был получен частичный ответ. В 1999 году первое описание эффективной терапии интерфероном альфа было у больных в исследовании маргинальной зоны селезенки.

Далее 2002-2005 гг. уже было включено больше пациентов с лимфомой маргинальной зоны селезенки. Французские ученые показали, что на фоне терапии интерфероном альфа с добавлением или без рибавирина можно получить полный ответ у большинства пациентов.

В таблице представлены литературные данные, видно, что при применении интерферона с  или без добавления рибавирина или пегилированного интерферона можно получить неплохие результаты в виде полного гематологического и вирусологического ответа.

Селезеночная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны встречается в 2% от всех неходжкинских лимфом — редкая лимфома с преимущественным поражением селезенки. Она часто обнаруживается в ворсинчатом лимфоците.

Селезенчатая лимфома с ворсинчатыми лимфоцитами является лейкемической фазой и вариантом лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки. Наиболее частый гистотип среди оцило ассоциированных лимфом — индолентная лимфома, и требуются годы для полного клинического проявления заболевания. Часто манифестируется от иммунных проявлений.

Здесь представлен алгоритм, предложенный рабочей группой по лечению лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки. Как видно, всем пациентам необходимо изначально исследовать статус HCV. При выявлении суммарных антител к вирусу гепатита С необходимо исследовать репликацию вируса. Если выявляется репликация, то первый этап лечения это применение интерферона и рибавирина.

Если получим положительный ответ, то есть хороший ответ по лимфоме, то необходимо дальнейшее динамическое наблюдение или же продолжение противовирусной терапии. Если эффекта нет, то необходимо перейти на спленэктомию или иммунотерапию, но с осторожностью, чтобы не было реактивации вируса.

Также здесь представлены данные применяемые в США. Здесь обязательно всем пациентам необходимо исследовать на вирус гепатита С, и при выявлении вируса гепатита С необходима консультация гепатолога.  Если есть показания для проведения противовирусной терапии, то необходимо лечение начинать с интерферона и рибаверина.

Если же нет показаний для проведения противовирусной терапии, то необходимо учитывать проявление основного заболевания, то есть если лечение не требуется, то дальнейшее динамическое наблюдение. Если имеются цитопения, большая селезенка, и другие симптомы, то необходимо выполнить спленэктомию, или же в первой линии терапии провести иммунотерапию.

Противовирусная терапия заключается в применении интерферона и пегилированного интерферона и рибаверина. Длительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита С. Гематологический ответ необходимо оценивать к моменту окончания терапии и каждые три месяца после нее в течение пяти лет.

Хотелось бы остановиться на противоопухолевом воздействии интерферона. Интерферон обладает двумя действиями, это противовирусное действие и противоопухолевое действие. Противоопухолевое действие бывает прямым и не прямым. Прямое действие это:

• неопосредованное действие на опухолевые клетки, их рост и дифференцировку,
• нейтрализация онковирусов,
• стимуляция активности клеток иммунной системы,
• усиление способности иммунокомпетентных клеток обнаруживать и уничтожать атипичные клетки в организме.

Соответственно, лечение интерфероном направлено на действие вируса гепатита С. Также интерферон обладает противоопухолевым действием. Известно, что интерферон применяется при различных неходжскинских лимфомах, как в лечении неходжкинских лимфом при миеломной болезни.

Существует много международных протоколов, где интерферон в качестве терапии применяется при лечении:

• фолликулярной лимфомы,
• в-клеточных лимфом,
• лимфом с маргинальной зоной без вирусов гепатита С, и  тоже получены не плохие результаты.

Хотелось бы показать собственные данные. В нашем центре наблюдается с 2001 г. по сегодняшний день 106 больных с диагнозом лимфомы из клеток  маргинальной зоны селезенки. У десяти больных обнаружены признаки хронических гепатитов, это 9%. В таблице представлены различия по медиане возраста с лимфомой с маргинальной зоной селезенки с и без хронических гепатитов.

Видно, что с хроническими гепатитами медиана возрастает и составляет 49 лет по сравнению с группой, которая без гепатитов, там пациенты старше 60 лет преобладают. Хотелось бы отметить, что в этой группе очень много молодых пациентов до 50 лет.

При эпидемиологическом анализе источниками заражения были переливание компонентов крови и/или оперативное вмешательство. Длительность инфекций у этих пациентов составила более десяти лет. При диагностике у троих пациентов был обнаружен поверхностный HBS антиген, у семи пациентов были выявлены суммарные антитела к вирусу гепатита С.

Ни у одного из пациентов с вирусом антигеном не было репликации вируса ни в крови, ни в костном мозге. Далее им делали спленэктомию, и биоптатов в селезенке тоже не было обнаружено репликации вирусов. У пациентов с вирусом гепатита С, то есть с положительными антителами к вирусу гепатита С, у троих пациентов была выявлена репликация вируса как в крови, так и в пунктате костного мозга.

У троих больных, у которых были обнаружены вирусные антитела к вирусу гепатита В, это трое мужчин молодого возраста, начало заболевания было с гепатомегалией, с В симптомом, у всех была тромбоцитопения, небольшой  лейкоцитоз с гепатозом, отсутствовал аппарат протеин. В пунктате костного мозга и в селезенке не было обнаружено репликации вируса гепатита В.  Здесь представлены лимфоциты широкоплазменные — это типичные лимфоциты, которые бывают при лимфоме маргинальной зоны селезенки.

У всех пациентов высокий К67, который не бывает при индолентных лимфомах маргенальной зоны селезенки. Соответственно, эта группа несколько отличается от неинфицированных пациентов. И у всех пациентов при цитогенетическом исследовании были выявлены комплексные нарушения кариотипов, в том числе транслакации 14-15, при которой происходит реаранжировка генная ВС3.