Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Вирусные гепатиты и лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки.Часть 3.

При гистологическом исследовании костного мозга у всех пациентов были обнаружены крупноочаговые разрастания мелких лимфоидных клеток. У двоих пациентов вначале была предпринята терапия.

Однако у всех пациентов была прогрессия заболевания с нарастанием цитопении   по размерам селезенки, и тем троим пациентам в дальнейшем была выполнена спленэктомия.

Прогрессия заболевания была отмечена у пациентов в течение первого года после спленэктомии в виде нарастания лейкоцитов до 200 тыс. пациентов.

Также было отмечено периферическое появление и лимфопатия. Далее этим пациентам была предпринята терапия, поддерживающая терапия алкилирующими препаратами, для того, чтобы обезопасить нас от реактивации вируса гепатита В. И у всех больных получена стабилизация заболевания.

Клиническая картина, больных с HC позитивной лимфомой  с маргинальной зоной, несколько отличается. У всех больных были В симптомы, лимфаденопатия отмечена у всех. В крови часто обнаруживались лимфоциты и клетки. У всех больных также отмечено поражение костного мозга. У двух больных, у которых была репликация вируса гепатита С в крови в костном мозге, было также поражение почек. И у этих же больных после проведения противовирусной терапии исчезли почечные симптомы.

Здесь представлены лабораторные данные пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Часто у этих больных моноклональная секреция, криоглобулины, высокий и повышенные ЦРБ, в большинстве случаев были анемия, у всех больных повышен микроглобулин.

Здесь представлена морфологическая картина костного мозга с позитивными лимфомами маргинальной зоны селезенки. В тех случаях, когда мы выявляли мелкие очаги лимфоидных пролифераций в костном мозге. С диагностической целью проводилось исследование В-клеточной клональности с помощью тяжёлых цепей иммуноглобулина, поскольку такие мелко очаговые фильтраты могут быть реактивными при вирусных гепатитах.  И у всех больных была обнаружена В-клеточная клональность.

Иммуногистохимические исследования с определением белка Е2 HCV было выполнено у семи больных с позитивной лимфомой маргинальной зоной селезенки. Обнаружено у трех больных, это те больные, у которых была репликация вируса в крови и костном мозге.

Также была обнаружена репликация у двух больных у биоптатов селезенки, это спленэктомирование пациентов. И у этих больных не была выявлена репликация вирусов в крови, костном мозге и в биоптате селезенки. Положительным считалась реакция, когда имелось цитоплазматическое окрашивание и количество клеток колебалось от единичных до 70% в биоптате.

При иммунофенотипическом исследовании было обнаружено у четырех пациентов экспрессия антигенов cd5 и  кв 19, что требовало дифференциальной диагностики с лимфомой зоны, проводилось фиш-исследование для исключения транслокации 11-14. И в тех случаях, когда транслокация не была выявлена, ставился диагноз cd 5 позитивный лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки.

У троих пациентов, у которых была обнаружена репликация вируса гепатита С в крови и костном мозге, также была экспрессия антигена DPA44. У этих же больных были ворсинчатые лимфоциты, что требовало проведение дифференциальной диагностики с волосатоклеточным лейкозом. И при отсутствии антигенна CD103 и отрицательной реакции устанавливался диагноз лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки.

Здесь представлена картина, которая бывает при волосатоклеточном лейкозе, чтобы понять, о чем идет речь. Здесь позитивная реакция. У всех пациентов были обнаружены комплексные нарушения кариотипа, которые включали также деление седьмой хромосомы, транслокации с перестройкой генов тяжелых цепей иммуноглобулина, частичная/полная трисомия третьей хромосомы. Также мы исследовали мутационный статус у этих больных, и у пяти больных были не мутированные гены герминативного центра.

Морфологическая картина печени HC позитивной лимфомой несколько отличалась от морфологической картины печени у тех больных, у которых не было гепатита. Всем пациентам с лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки, которым выполняется лечебная спленэктомия, во время операции выполняется диагностическая биопсия печени. Во всех случаях, 100% случаях, выявляется инфильтрация печени лимфоидными клетками, которые экспрессируют маркеры опухоли.

Однако при HC позитивной лимфомой из клеток маргинальной зоны эти инфильтраты больших размеров, также имеет место инфильтрация синусоидных капилляров, и помимо этого есть еще признаки фиброза. При гистохимическом исследовании с анти CD 20 антителами видно, что лимфоидные фильтраты окрашиваются анти CD 20 и они очень больших размеров.

У нас было всего семь пациентов с HC позитивной лимфомой из клеток маргинальной зоной селезенки, и всем пациентам в первом этапе проводилась противовирусная терапия – пегилированным интерфероном и рибавирином. У троих больных, у которых была репликация вируса в крови и костном мозге был получен на фоне противовирусной терапии полный логический и вирусологический ответ длительностью 21-28 месяцев.

При рецидиве была предпринята повторная противовирусная терапия, тоже с успехами получен полный ответ. У четырех больных, у которых не было репликации вируса в крови биоптата, была также предпринята противовирусная терапия.

Однако не было ответа, у всех больных была прогрессия  в виде нарастание цитопении, увеличения размеров селезенки. Поэтому все эти пациенты были спленэктомированны. И после спленэктомии мы с поддерживающей целью проводили терапии ритуксимабом, у всех больных стабилизация заболевания.

Хотелось бы в заключение сказать, что до сих пор не существует единой тактики ведения этих больных, нет российских стандартов. Хотелось чтобы многие клиники были включены в исследовательскую определенную группу, чтобы были единые подходы у всех клиник.

Спасибо.