Возможности лучевой терапии в лечении опухолей мозга
И.В. Василевская (Санкт-Петербург)
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Позвольте представить вашему вниманию доклад о возможностях использования лучевой терапии в лечении доброкачественных опухолей головного мозга. Надо сказать, что это та группа опухолей в соответствии с рекомендациями ХВОЗ и классификации ВОЗа относиться к первой и второй степени онградации.
Можно выделить две крупные группы в структуре этих новообразований, это опухоли глиального происхождения сюда относятся, прежде всего, астроцитомы первой степени градации, это пилоцитарная астроцитома. Вторая степень градации это протоплазматическая фиблилярная гимистрацитарная астроцитома. Олигодентрагитома типическая и смешанные опухоли.Частота встречаемости составляет 13 на сто тысяч населения.
Вторая крупная группа, это опухоли менингиального происхождения. Преобладают, конечно, опухоли имеющие первую степень градации. Здесь не весь спектр представлен их гораздо больше, и эпическая менингиома так же относиться к этой группе. Менее часто встречаются такие новообразования — эпиндимома типическая, краниофренингиномы, невриномы, шванномы, эпиницитомы и т.д.
Большая частота возникновения в ходе дифференцированных глиом головного мозга приходиться на молодой возраст от 20 до 40 лет, на период максимальной социальности и профессиональности человека, в связи с тем, что особое внимание должно уделяться тактике лечения, которое бы не приводило к анализации пациента, соответственно могла бы сохранить его для общества в качестве активного индивидуума.
Миненгиомы встречаются во все возрастные периоды и достигают максимум старшей возрастной группы после 60 лет.
Все большая частота встречаемости новообразований головного мозга высокодифференцированных, связана с активным внедрением в медицинскую практику современных методов диагностики: магнитно-резонансной томографии, компьютерной, позитронной томографии. И эти методы диагностики позволяют выявлять новообразования на той стадии развития процесса, когда имеется минимальная неврологическая симптоматика у пациента.
Тактика лечения достаточно типичная, если первый этап это хирургическое вмешательство с максимально возможным удалением объема опухоли, в основном не вызывают вопросов, то второй этап послеоперационный курс лучевой терапии является наиболее противоречивым вопросам в нейроокнологии.
Нужна ли лучевая терапия, в какие строки её проводить, какие разовые, суммарные дозы являются наиболее эффективными при проведении лучевого лечения? На выбор тактики лечения влияют такие показатели, как прогностические критерии. К негативным факторам относиться размер опухоли больше 6 см, переход её за среднюю линию, возраст пациента старше 40 лет, наличие неврологической симптоматики до начала лечения и астроцитомарное происхождение новообразования.
Наличие у пациента двух и более негативных прогностических критериев, например при опухоли астроцитарного ряда уменьшают среднюю продолжительность жизни с семи до трёх лет.
В качестве примера выбора тактики лечения решила привести рекомендации NCCN по лечению высокодифференцированных опухолей головного мозга. Здесь выбор делается на первом этапе, безусловно, это хирургическое вмешательство, а дальше тактика лечения определяется в зависимости от возраста пациента. От низкого или высокого риска, выбирается дополнительный метод лечения — это необходимость лучевой терапии в самостоятельном варианте или сочетании с химиотерапией или наблюдение.
Вот такой осторожный подход, проведения лучевого лечения мне кажется, основывается на том, что основной опыт связан с проведением конвенциональной лучевой терапии. Обычная лучевая терапия предусматривает облучения пациентов полимер прямоугольной или квадратной формы, при этом для адекватного покрытия мишени с её сложной геометрической структурой, требуется включение в объем облучения большого количества нормальной ткани головного мозга.
Но даже при таких стандартных ситуациях все-таки стараются радиологи давать предпочтениям методике многопольной статике, ротационного облучения, используем дополнительно формирующее устройство, в частности клиновидные фильтры. Учитывая то, что эти пациенты имеют благоприятный прогноз для жизни и наша задача должна сводиться не только к тому, что бы увеличить продолжительность времени рецидива заболевания соответственно и продолжительность жизни пациента.
Особое внимание должно быть уделено сохранения окружающей опухоль нормальной ткани головного мозга. И на современном этапе развития радиологии, радиологи уже отходят от понятия плоскостного отображения образований и вводиться понятие вебро объемов облучения в частности, это основного опухолевого объема, который выбирается на основании всех доступных диагностических данных — это магнитно-резонанстная томография, компьютерная. позитронная, эмиссионная. В зависимости от гистологического строения опухоли радиолог выбирает клинический объем облучения или CTV. И наконец, планируемый объем облучения должен адекватно покрывать все представленные объемы.
Что происходит при применении современных методик лучевой терапии, вот то, что D это непосредственно поля облучения приконвекциональной лучевой терапии? Происходит слияние объемов D и C, то есть объем максимально приближаются к мишени, тем самым уменьшая объем облучения нормальной ткани головного мозга.
Современные методики лучевой терапии высокодифференцированных опухолей — это, прежде всего, конфорная лучевая терапия, которая используется наиболее часто, она подразумевает применение при проведении лучевого курса линейных ускорителей, сначала лепестковыми коллиматорами с возрастающим числом лепестков.
Более однородное воздействие на опухоль достигает использованием модулированной по интенсивности лучевой терапии, которая сопровождается изменением формы поля непосредственно в процессе сеанса облучения. И естественно уже передо мной об этом докладывали, это при опухолях небольшого размера с успехом применяться Стереотокстическая радиохирургия.
Очень мало литературных данных и очень мало рандомизированных исследований, которые позволяют провести оценку эффективности лучевого лечения высокодифференцированных новообразований. Ну, вот это одно из них, оно наверняка вам известно EORTC22845, которая демонстрирует тот результат, который мы ожидаем от лучевой терапии, проводя у пациентов с высокодифференцированными глиомами. Обратите внимание, что проведение после операционного курса лучевой терапии не влияет практически на выживаемость пациента. Но при этом время до возникновения рецидива, до прогрессирования увеличивается более чем в полтора раза.
Ещё одно исследование EORTC22845, исследование севера — центральной радиотерапевтической группы, которая показывает влияние суммарной дозы излучения на эффективность лечения проведения лучевой терапии. Надо отметить что повышение дозы выше 53 ГР приводит к повышению без рецидивной пятилетней и десятилетней выживаемости. Но здесь надо работать на пределе толерантности головного мозга, поскольку значительное повышение дозы неизбежно приведет к росту лучевых осложнений, а это как раз та группа, у которой мы имеем все шансы увидеть эти осложнения.
То, что касается менингиом, здесь конечно литературных источников гораздо больше, но опять же это в основном нерандомизированные исследования и те данные, которые получают исследователи, они зачастую диаметрально противоположны.
Естественно, как радиолог я постаралась отобрать те данные, которые демонстрируют наибольшую эффективность, именно комбинаций лучевого лечения и хирургического, или вообще адекватности достижения одинаковых результатов лучевой терапии с минимальным хирургическим вмешательством. В частности это исследования Люнсфорда показывающие, что стереотаксическая биопсия в сочетании с лучевой терапией позволяют добиться пятилетней без рецидивной выживаемости 89% с медианой жизни 98 лет.
Наилучший результат достигаются с помощью современных методик лучевой терапии. Это модулированная, по интенсивности, лучевая терапия после хирургического вмешательства, фракцитонированная стереотаксическая лучевая терапия и использование радиохирургических подходов. Это 97%, 93.6%, 98% показателей пятилетней безрецидивной выживаемости.
Ну и в целом хотелось бы сформулировать основное принципы лучевого лечения первичных опухолей ЦНС относящихся к первой и второй степени онкоградации. В том случае, если удаление опухолей тотальны, и если это фактически доброкачественное образование имеющие первую степень и низкий риск дальнейшего прогрессирования. У этих пациентов особенно у молодых пациентов, возможно только наблюдение.
В том случае если мы принимаем решение проведения послеоперационного курса лучевой терапии у пациентов страдающей первой, второй степени градации здесь особое внимание должно быть уделено вопросам подготовки к облучению и выбору современных методик лучевой терапии.
При конвекциональной лучевой терапии опять же, должны быть использованы щадящие методики, с минимальными отступами от опухолевого остатка. Ну и, конечно же, лучшие результаты планируются достигнуть посредством использования конформной и модулированной по интенсивности лучевой терапии. Желательно стереотаксическое наведение пучка излучения, возможность использования радиохирургических подходов.
Чаще всего, все-таки используют стандартный режим фракционирования с дозой софракции 1,8-2 Гр до суммарной 50-56 Гр. Но учитывая значение АЛЬФА, БЕТА, сравнимые с нормальными тканями возможно увеличение разовой дозы до 4-10Гр, суммарной дозы 20-40Гр и с использованием современных аппаратов для лучевой терапии.
Позвольте представить незначительный, но все-таки имеющийся опыт института радиологии. К сожалению, он был ограничен определенным временным промежутком, когда мы имели возможность конформной лучевой терапии 2006-2008 года. Это опыты деления протонной терапии, на котором проявлено была конформная лучевая терапия 42 пациентам с высоко дифференцированными опухолями головного мозга. Возраст пациентов варьировал от 15 до 76 лет, в среднем составил 45 лет.
В основном опухоли локализовались в области больших полушарий головного мозга. В пяти случаях у пациентов был включен в процесс опухолевый ствол мозга. Преобладали, безусловно, опухоли менингиального происхождения первой и второй степени градации.
Кроме того достаточно часто встречается астроцитома, небольшое количество это всего два пациента без гистологической верификации, у которых она была невозможно в связи с крайне высоким риском выполнения даже стереотаксической биопсии. И у этих пациентов предположительный диагноз высокодифференцированного новообразования остался по данным диагностического обследования, это использование МРТ спектрографии, ПЭТ. Объемы оперативного вмешательства преобладали субтотальные и частичное удаление.
Немножко об этапах проведения подготовки пациентов и проведения лучевой терапии. Обязательно для фиксации пациентов использовалось специальные подголовники и маски, выбор способа фиксации, создание нужного наклона головы осуществлялся на основании диагностических изображений. Особенности анатомометрического соотношения опухолей и критических структур. Затем это положение фиксировалось маской из термопластмассы, которая позволяла гарантировать воспроизводимость этого положения от сеанса к сеансу на протяжении всего курса лучевой терапии. На этом же этапе проводилось задание референсной плоскости, от которой в дальнейшем происходил выход на центр мишени.
Трехмерные изображения мишени с помощью компьютерной томографии, которая использовалась в данном случае не в диагностических целях, а с целью лучевой подготовки. Создавалась трехмерная модель, оконтуривание объемов, основной опухоли, клинического объема, а так же оконтуривание критических структур. И следующий этап, это уже этап работы физиков, это диземетрическое планирование. Производился выбор разовой суммарной дозы, в зависимости локализации опухоли, в зависимости её размера. Диземтрическое планирование осуществлялось на системе PrecisePlan.
Оценка оптимальности дозированного плана осуществлялась с помощью дозы объемных гистограмм, на которых оценивалось как оптимальность охвата объема облучения, так и доза, которая приходиться на критические структуры. Для того, чтобы мы могли грамотно провести лучевую терапию, на следующем этапе с учетом того, что мы изначально оценивали референсную плоскость, производилось нахождения точки центрации в соответствии с созданным планом. И проверка точности укладки осуществлялась с помощью портальной системы визуализации по костум ориентирам, это мегавольтная система.
На данном слайде представлен сеанс лучевой терапии это не комплонарный план с разворотом стола и головки аппарата. Облучение осуществлялось на линейном ускорителе SL 20 фирмы электа, с использованием анергии фотопов 6 МэВ и возможность создания полей сложной конфигурации с помощью многолепесткового коллиматора. Доза преимущественно разовая составляла 1.8-2Гр за фракцию, у нескольких пациентов был выбран средний режим фракционирования по 3Гр, физические тосы и эквивалентные им составили в процессе проведения лучевой терапии 50-56Гр.
Объемы были достаточно различными варьировали от 22 до 450 сантиметров кубических. Общее время лечения так же зависело от методики, так же составило от 22 до 45 дней.
Надо отметить, что лечение хорошо переносилось пациентами даже при значительных объемах лучевого воздействия и ни в одном случае не потребовалось введение перерыва. Острые лучевые реакции так же практически отсутствовали и глюкокортикоиды, в качестве симптоматической терапии были применены только у нескольких больных. 80% пациентов проведших курс конформной лучевой терапии прослежены с периодом наблюдения более трех лет.
Средний безрецидивный период составил 38 месяцев и при контрольном обследовании, проводившемся регулярно с использованием магнитнорезонансной томографии, рецидивы заболеваний были выявлены у шести человек. В четырех случаях это пациенты с опухолями астроцитарного ряда и связаны они были с дедифференцировкой опухолевого процесса.
Спасибо за внимание.
