Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль. Часть3.
Остальные части видео:
- Спасибо, Алексей Александрович, за вопрос. Ну, в данном случае стоит отталкиваться от того, что всегда наличие опухолевого поражения ободочной кишки связано с ургентным состоянием. Всегда оно может привести к нарушению кишечной проходимости, т.е. обтурации просвета. Нужно четко взвешивать, насколько просвет обтурирован.
Несмотря на это, также нужно отдавать себе отчет, что на любом из этапов химиотерапевтического лечения может также возникнуть те же подобные ургентные состояния, вплоть до кровотечения, потому что возможен распад опухоли, возможна перфорация и т.д. Все те сложности, т.е. фактически мы, профилактически удаляя сегмент толстой кишки, приводим к тому, что пациенту допустимо безопасное дальнейшее проведение системной лекарственной терапии. В данном случае это, конечно, — паллиативная резекция.
- И все-таки, какая вот категория пациентов, кому можно отказаться? Обрисуйте примерно, чтобы мы представили себе, с вашей точки зрения.
- В данном случае, наверно, это нерезектабельная опухоль, массивная опухоль с участком поражения и предлежания к передней брюшной стенки, возможная фильтрация мышечного каркаса. Когда действительно можно отказаться от объемного оперативного вмешательства, если расценивать нерезектабельную опухоль, но при этой нужно разгружать кишку, нужно восстанавливать проходимость, ликвидировать те симптомы, которые могли препятствовать дальнейшему лекарственному лечению. Поэтому тут в данном случае склоняться обходных анастомозов.
С другой стороны, опять же неоднозначный момент – если у пациента имеется нерезектабельная опухоль, но при этом имеется сохраненная проходимость либо допустимое для нижних отделов, проведение паллиативных операций, например, эндоскопических операций в объеме стентирования, чтобы предотвратить просто угрозу кишечной непроходимости. В данном случае стоит у таких пациентов отказываться от больших оперативных вмешательств. Но немаловажен вопрос, конечно, имеет соматическое состояние пациента.
- То есть, Виталий Викторович, Вы сконцентрировались, так скажем, на таких больших опухолях малооперабельных. Но там, где все равно приходится выполнять какое-то вмешательство в виде наложения обходных анастомозов.
- Если, конечно, мы имеем дело с операбельной опухолью, если имеем дело с возможным выполнением полного циторедуктивного оперативного вмешательства, то, конечно, в данном случае следует оттолкнуться в первую очередь от хирургического метода лечения с целью повышения эффективности лекарственной терапии, т.е. первичный очаг, конечно, должен быть удален и максимально достигаться циторедукция.
Последние гипотезы, касающиеся того, что не всегда первичный очаг приводит к дальнейшему стабилизированию опухолевого процесса или эффективности лекарственной терапии доказывает то, что каждый последующий выявляемый метастатический очаг является пусковым механизмом для дальнейшего развития метастазов.
- Вы хотите сказать, что вот эта тактика всегда начинается с удаления опухоли, она была, в общем-то придумана где-то в начале 90-х годов, может быт, раньше. И в общем показала свою эффективность, что действительно в любом случае удалять первичный очаг, неважно симптомно-несимптомно, вводить химиотерапию.
У нас не было достаточно эффективной химиотерапии, т.е. мы почему поставили доклад, что сейчас появились новые препараты. В начале 2000-х годов у нас появилось в руках мощное средство, где в общем-то рак толстой кишки, прямой кишки стал опухолью чувствительной к химиотерапии. Конечно, еще есть над чем работать, но в принципе, это опухоль чувствительна. Вот тактика не изменилась?
- Нет. Если касается ободочной кишки, то в данном случае стоит склоняться к тому, что опухоль удалима, ее нужно удалять. Если мы касаемся рака прямой кишки, диагноза рака прямой кишки, то в данном случае, конечно, же себя зарекомендовала и оправдано – это проведение неоадъювантоной химиолучевой терапии, которая позволяет оценить локальный контроль опухоли.
При этом результаты достаточно эффективны, как осуществляется локальный контроль, так и приводит к уменьшению опухолевых масс. Зачастую пациенты, которые поступают с распространенными опухолями прямой кишки, получают химиолучевой лечение на предоперационном этапе. Конечно, достигается колоссальный эффект и тому свидетельство многочисленные исследования, которые касаются лечебного патоморфоза при проведении химиолучевой терапии при диагнозе рак прямой кишки.
И зачастую, когда речь идет о контингенте этих пациентов, конечно, выгодней всего начинать лечение с химиолучевой терапии. Даже если пациент поступает с угрозой кишечной непроходимости, нарушен пассаж кала, в данном случае, конечно, выгодней начать с формирования разгрузочной сигмостомы, колостомы. В последующем провести химиолучевую терапию и решать вопрос об удалении первичной опухоли. Зачастую с помощью химиолучевой терапии фактически достигается полный регресс опухолевых масс.
- Ну, это действительно для опухоли прямой кишки. Но вот для ободочной кишки, вы не привели результаты, естественно рандомизированных исследований не было, никто специально не рандомизировал этих пациентов, чтобы начинать или с химиотерапии или с хирургического лечения.
Но есть несколько отдельных публикаций, вот наиболее толковая, на мой взгляд, была публикация с «Меморио Контрл Центр», где они проанализировали, там не одна сотня была пациентов с минимально симптомной опухолью ободочной кишки с метастатическим процессом. И они начинали с проведения химиотерапии, и в конечном итоге получилось, что лишь 7% этих больных нуждались в выполнении операции по удалению первичной опухоли. Лишь 7% дессиминированных пациентов. То есть, оперируя всех исходно, мы как минимум 90% больных будем оперировать понапрасну. Естественно определенная селекция осуществлялась. Владимир Михайлович, а как Вы считаете как химиотерапевт?
- Я попытаюсь все-таки не как химиотерапевт, а как врач. На самом деле я думаю, что это, конечно, неоднозначно, прежде всего неоднозначно потому, что сейчас много разговоров идет о проблеме ангиогенеза, и любое оперативное вмешательство теоретически может способствовать к последующей травме ткани, способствует колоссальному выбросу анигиогенных факторов, которые могут, в том числе, способствовать дальнейшему прогрессированию опухоли. В этом смысле как любое хирургическое вмешательство без нужды оно, наверно, нецелесообразно.
Остальные части видео:
С другой стороны, есть данные и достаточно убедительные для рака почки. Я не знаю, есть такие данные по отношению колоректального рака, я не видел, о том, что первичные опухоли приводят к торможению роста или даже к регрессу отдаленных метастазов.
Я думаю, что ситуация неоднозначная, и если есть какие-то клинические симптомы, угрожающие жизни, конечно, наверно надо выполнять хирургическое вмешательство. И к сожалению, среди наших больных таких пациентов большинство, потому что мы очень редко видим маленькие опухоли, которые клинически себя не проявляют при колоректальном, а клиника доминирует за счет отдаленных метастазов.
Я думаю, что однозначного ответа здесь не может быть: удалять всем или не удалять никому. Здесь надо подходить дифференцировано.
