Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль. Часть1.
Остальные части видео:
Уважаемые члены президиума, уважаемые Владимир Михайлович, Алексей Александрович, Игорь Всеволодович, уважаемые коллеги! Разрешите открыть нашу сессию, посвященную спорным вопросам, касающейся колопроктологии. Темой моего доклада будет такая тема как «Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?»
Но сразу скажу, что мы оттолкнемся от диссеминированных форм опухоли толстой кишки и несколько таких вводных положений.
Диссеминированная опухоль толстой кишки в настоящий момент выявляется при первичной постановке диагноза ежегодно в России в 20-30 % случаях. Этот показатель на протяжении десятка лет не меняется и действительно в стационаре уже поступают больные в запущенных стадиях опухолевых процессах.
С хирургическим путем уже, несомненно, ясно, что удаление первичной опухоли является оправданной, когда нет диссеминированного распространенного опухолевого процесса и хирургическое лечение приводит к излечению 1-3 стадии опухолевого процесса в 40-50% случаях. Но одним моментом, который вызывает действительно досаду является то, что остальные пациенты, которые дополняют контингент диссеминированных больных, в ближайшие уже 2-3 года, то есть, несмотря на то, что пациенту действительно было проведено радикальное лечение.
При метастатическом раке толстой кишки излечение достигается лишь при оперативном лечении, в 30% случаях, когда речь идет об изолированном поражении печени. У 20-30% больных может быть проведена полная циторедуктивная операция, но порядка 70-80% пациентов подлежат только лекарственной терапии.
Больные, получающие системную терапию, естественно выигрывают, по сравнению с пациентами, которым проводится лишь симптоматическая операция. Использование стандартов режимов химиотерапии при колоректальном раке, приводит к частоте объективных ответов 40-50%, частоте клинического контроля за болезнью – 70-80% и медиана общей выживаемости сохраняется на уровне 20 месяцев.
Когда речь идет о диссеминированных формах колоректального рака, конечно, бесспорным остается момент всегда нет границы определения: насколько выгодно нам действительно выполнять оперативное вмешательство, либо выгодней начать какую-то действительно системную лекарственную терапию.
Споры рождаются, естественно, между хирургами и химиотерапевтами, но опять же их ключевые моменты, их утверждающие моменты могут быть разными. Ну, наверно, в зале присутствуют множество хирургов-колопроктологов, которые скажут, что нет таких опухолей, которые были бы неудалимы.
Напротив химиотерапевты скажут о том, что, а действительно ли целесообразно удалять эту опухоль с целью повышения лекарственной терапии или зачастую достаточно проведение только системной химиотерапии.
Сразу скажу, что в отечественной литературе до сих пор нет выработанных определенных стандартов, касающихся тех пунктов, когда нужно начинать хирургическое лечение, с чего нужно начинать хирургическое лечение, либо необходимо начинать химиотерапевтическое лечение, в последующем присоединяя какой-то хирургический метод.
Если мы берем во внимание лечение резектабельных опухолей ободочной кишки с метастатическими поражениями, то, конечно, оправдано будет при резектабельной опухоли ободочной кишки проведение оперативного вмешательства с возможным решением выполнения операции в объеме полных или частичных циторедукций и, естественно, присоединения системной химиотерапии на последующих этапах лечения.
Если мы говорим уже о нерезектабельных первичных опухолях с поражением толстой кишки, поражением с отдаленным метастазом, в данном случае можно говорить, что решается вопрос о действительном проведении системной терапии, и в последующем решении вопроса о возможности удаления первичной опухоли. Для распространенных опухолей, нерезектабельных, на первый вопрос выходят такие моменты: наличие симптоматики либо отсутствие симптоматики.
При отсутствии симптоматики, конечно, склоняются к тому, что в международной практике необходимо продолжать проведение системной химиотерапии, в последующем решении вопроса о переводе нерезектабельной опухоли в резектабельную. И тогда используют все моменты, касающиеся хирургического удаления первичной опухоли.
Если на первый план выходит симптоматика заболевания, касающаяся в первую очередь нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта, то в данном случае на фоне проведения системной химиотерапии можно подходить к оперативным вмешательствам в паллиативном объеме. В данном случае, либо рассматривать частичную резекцию опухолевого очага, либо рассматривать лазерную реканализацию опухоли, либо рассматривать вопрос о формировании каких-то привентивных стом.
Данные NCCN подтверждают также и многочисленные статьи, опубликованные в журнале «Педикью». В данном случае все они сводятся к тому, что выбор хирургической тактики у больных с ургентными осложнениями колоректального рака принято проводить от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациента.
При выраженных явлениях кишечной непроходимости, тяжелом общем состоянии, при наличии отдаленных метастазов, конечно, необходимо выполнять паллиативные операции в объеме колостом или формирования обходных межкишечных анастомозов. В данном случае отказываюсь от радикальных, одноэтапных и паллиативных резекций толстой кишки.
Остальные части видео:
Данное мнение также подтверждает и публикация ESMO, где преимущественно говорится о том, что при умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости, несмотря на генерализацию опухолевого процесса допустимо все-таки выполнение паллиативных резекций толстой кишки, от которых необходимо отказаться лишь при крайне тяжелом состоянии больных с нестабильной гемодинамикой и декомпенсацией сопутствующих заболеваний.
Также при кишечной непроходимости или кишечном кровотечении паллиативные резекции толстой кишки являются операциями выбора.
