Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Иммуногистохимическая диагностика злокачественной опухоли. Часть 2.

Кто ставит задачи? Кто направляет на иммуногистохимию? Не врач-онколог, не хирург, а врач-онкопатолог.

Благодаря иммуногистохимии появилась такая возможность ставить такие диковинные диагнозы, которых раньше не было практически, это:

• рак из клеток меркеля (это редкая патология), Юинга ПНЕТ, солидно псевдокапиллярные опухоли поджелудочной железы, варианты лимфом;
• снизилось число диагнозов фибросарком и расширилась диагностика цитогенетической, гистогенетическая диагностика мягкотканных сарком;
• улучшилась диагностика первичных опухолей головного мозга, появилась возможность в ряде случаев выявить первичный источник метастаза в головной мозг, или куда-либо во внутренние органы;
• и помогать химиотерапевту.

Чаще всего для нас, это, конечно, проблема, мы имеем дело с низкодифференцированными опухолями. Их называют анапластические опухоли. И иммуногистохимия помогает ставить диагноз благодаря тому, что в опухолях сохраняется экспрессия структурных генов, которые обеспечивают фенотип. И фенотипы часто и опухолевых клеток, и нормальных аналогов сходны, хотя есть и исключения. Об этом нужно помнить.

И первичная панель очень известна, и мы начинаем с ориентировочной диагностики в сторону лимфом, в сторону рака, мягкотканных опухолей и т.д. А потом уже используем другие панели, это винити позитивные опухоли, это мягкотканные саркомы, и другие опухоли. С помощью иммуногистохимии достаточно уверенно можно говорить о саркомах мышечных, ангиосаркомах, Юинга, о меланомах, о лимфомах и т.д. Это специальные алгоритмы, они описаны в книгах.

Наиболее широкая задача — это, конечно, фенотипирование эпителиальных опухолей, цитокератин позитивных. Мы можем не только определить, к какому типу относится опухоль (это аденокарцинома, плоскоклеточный рак, либо другие опухоли), но и уже появляется возможность органной оценки, органной цито-специфичности, особенно нейроэндокринных опухолей и нейроэндокринных раков.

И вот в этом направлении идет очень большая работа, фирмы с каждым годом поставляют новые и новые маркеры. В первую очередь это факты транскрипции, они очень специфичны для определенных клеток. И вот в последние годы именно в направлении увеличения количества антител к факторам транскрипции мы наблюдаем улучшение диагностики раковых опухолей.

Лимфомы фенотипируются по своим алгоритмам. Можно В, Т лимфомы разделять, лимфому Ходжкина, гистиоцитарные саркомы, это известные вещи.

В ряде случаев наша гистохимия твердо опирается на жесткие генетические события. Например: транслокация 11:22 дает сверх экспрессию специального белка CD99, и мембранная яркая реакция, тут уже, конечно, достаточно уверенно говорим о диагнозе. То же самое сверх экспрессия c-myk, является результатом транслокации  8:14 в фолликулярных лимфомах. Другая транслокация 14:18 дает сверх экспрессию bcl-2 в генеративных центрах, и ставим диагноз.

Вот таких, к сожалению, событий генетических, которые отражаются на белковой экспрессии, жестко отражаются, таких немного, но они есть. Вот пример: вот это Беркитта с очень большой пролиферацией и мы фенотипируем Беркитта достаточно просто. Хотя нужно еще делать генетику здесь.

Фолликулярная лимфома. Здесь в низу реактивный центр в реактивном фолликуле, здесь bcl-2 позитивная реакция в фолликулярной лимфоме. Это результат транслокации. Тоже самое ALС-лимфома часто бывает позитивной на белок ALС. Это тоже результат транслокации.

Большая проблема – это диагностика мелкоклеточных опухолей. И в большей части случаев мы фенотипируем красные маркеры мелкоклеточных опухолей. Они очень сложны для диагностики гистологической, и вот здесь иммуногистохимия помогает, очень существенно помогает на нашем потоке. Например: синовиальная саркома, она здесь бифазная, железы не видны на обычной гистологической картине. А с помощью иммуногистохимии цитокининовой видна железистая структура. Конечно, для синовиальной саркомы нужно обязательное применение эпителиальной мембраны антигена, который не равномерно окрашивает.

И вот, мы говорили вчера и позавчера, о молекулярной биологии, о диагностике с помощью молекулярно биологических методов. И вот такая таблица: ценность иммуногистохимии относительно молекулярной биологии. Вот для ряда опухолей, для большинства опухолей большую ценность представляет иммуногистохимия.

Только для Юинга, миксоидных хондросарком, преимущество имеет молекулярная биология. То есть, если вы предполагаете диагноз миксоидная хондросаркома, желательно послать в лабораторию, где делается цитогенетика, либо ФИШ, либо молекулярная биология. В том числе и саркома Юинга. У нас есть лаборатории такие, которые выполняют подобные работы.

Вот пример саркомы Юинга: CD99, результат транслокации, мембранная реакция, специфический фенотип. Как правило, невысокая пролиферация в пределах 10-12%%. Но вот мембранная реакция результат транслокации достаточно жестко помогает нам ставить диагноз. Тот же самый результат транслокации лимфомы зоны мантии, ядерная реакция на циклин d1. Здесь очень сложно оценить эту опухоль гистологически, а фенотип соответствующий. И окончательная молекула, которая окончательно помогает поставить диагноз — это ядерный циклин.

То же самое, низкодифференцированная опухоль, без иммуногистохимии трудно разобраться. Она позитивна на PаВ маркер, и в том числе на cd12. Это может быть и низкодифференцированный рак.

Всегда говорю об ограничениях. Обязательно нужно сказать, что иммуногистохимия не все может. Из-за отсутствия органных и цито-специфических маркеров во многих новообразований. У нас есть маркеры надежные колоректального рака, рака предстательной железы, рака щитовидной железы, рака легкого и меланомы.

Существует феномен экспрессии ряда маркеров, который мешает точной диагностике. Это, например, экспрессия промежуточных филаментов: мы на них опираемся, надеемся на них, а не редко фламентин и другие маркеры одновременно экспрессируются.

Все-таки иммуногистохимия имеет иногда низкую чувствительность. Особенно когда мало того белка, который мы ищем, выводим в ряде рака щитовидной железы. Хромогранин в с-клеточных раках или нейроэндокринных раках любой локализации, его просто мало синтезируется. И тогда у нас будет негативная реакция.

И большая проблема – во время прогрессии опухоли меняется дифференцировка, и появляются дополнительные мутации. Они могут быть инактивирующие, и блокируют синтез тех белков, которые мы ищем. И тогда в низкодифференцированных опухолях возникает проблема для нас.