Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Иммуногистохимическая диагностика злокачественной опухоли. Часть 3.

И ограничения в диагностике сложных опухолей является скудный опыт патолога. Вот здесь присутствуют молодые патологи, я об этом предупреждаю. В лаборатории профессора Криволабова 80% диагнозов лимфом было изменено. Это он доложил давно, но ситуация медленно меняется. Подобные ситуации в УЭЛЬЗЕ 20%, то есть у нас значительно выше.

И конечно, ограничения в диагностике опухоли это отсутствие направления клинических данных. Если мы ничего не имеем, я вам в конце доклада покажу, когда направление нам с других городов на пустом листочке или на смешном, то нам очень трудно, потому что мы должны оценивать клинику, морфологию и фенотип.

Другим направлением диагностики являются метастазы из выявленного очага. В основном это метастазы аденокарциномы, а остальные метастазы это низкодифференцированные опухоли. Нужно проводить иммуногистохимическое исследование с учетом возраста, пола, анамнез должен быть, локализацию нужно знать.

И к сожалению, только из 30%, если взять на круг, у нас около 30-35%% максимум 40% пациентов получает какой-то осознанный наш диагноз с указанием цитогенетической либо органной принадлежности. Всегда мы можем сказать только о гистогенезе, о принадлежности к гистотипу метастазов. И подобная иммуногистохимия позволяет выявить относительно небольшую группу, такую хорошую группу с предсказуемым ответом на лечение. Это в первую очередь герминогенную.

Одной из распространенной классификацией является классификация европейской медицинской технологии. Они делят метастазы без видимого очага на менее дифференцированные аденокарциномы, плоскоклеточный рак, нейроэндокринный рак, низкодифференцированный и недифференцированный рак.

И перед патологом стоит задача ввести какую-то группу, и потом дальнейшая детализация по возможности, особенно если речь идет об аденокарциноме. Мы уже можем достаточно уверенно о чем-то сказать. Обязательно нужно метастазы грамотно обрабатывать. Вот такая панель рекомендована, для низкодифференцированных раков еще уточняющая панель из эндокринных маркеров, цитокератинов и других молекул.

Наш пример. Нам прислали из другого города опухоль, метастаз в печень у пожилого мужчины. По их данным раковоэмбриональный антиген позитивен, и они поставили диагноз: метастаз из какого-то органа желудочно-кишечного тракта. Мы внимательно поговорили с родственниками. Оказалось, что он раньше лечился по поводу рака простаты. Мы добавили панель, исключили рак из желудочно-кишечного тракта, позитивные маркеры на простату. Поэтому у нас диагноз: метастаз простатического рака.

Вот последние данные последних лет. Можно фенотипировать метастазы аденокарцином с помощью трех антител, мы недавно приобрели муциновые антитела, поэтому мы можем разделять аденокарциномы панкреатические от рака аденокарциномы сосочков. Это последние данные на потоке.

Для фенотипирования анапластических опухолей и метастазов мы используем ряд антител. Я их разделил на две группы. Первая группа — это цитоплазматические мембранные маркеры, которые являются маркерами дифференциировочными.

И вторая группа — это ядерные факторы транскрипции, на которые возлагается все больше и больше надежды. Первая группа это ввели маркер аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, маммоглобин, пятнадцатый белок кистозной болезни молочной железы, которые является маркерами и другие маркеры метастатического рака молочной железы, маркер гепатоцеллюлярного рака, маркер гепатоцитов. Антитело, полученное из парафиновых срезов парафиновой печени, очень хорошо работает.

И вторая группа ядерные факторы транскрипции отдельных уже карцином. Это тиреоидый фактор TTF1, очень специфичен, чувствителен для рака легкого и щитовидной железы, для нейроэндокринных раков этих органов. CDX2 маркер колоректальных карцином, некоторых раков желудков. Это уже опухоли специфичные маркерам, их становится постепенно все больше и больше, и мы на них обращаем внимание из-за их высокой специфичности.

Вот пример органно-специфических маркеров. Это в раке кишки, это маркер гепатоцеллюлярного рака, ИТТФ1 в раке легкого.

Пример классический: мужчина 65 лет, массивное опухолевое поражение средостения, пункционной биопсии достаточно большой кусочек достали. При гистологическом исследовании предполагается либо сильнома, либо плоскоклеточный рак низкодифференцированный, либо метастаз рака почки, либо аденокарцинома легкого. А при фенотипировании оказалось, что это не рак почки, это не сильнома, это не плоскоклеточный рак. А оказалось, что это аденокарцинома легкого, потому что ТТФ1 позитивен и седьмой кератин тоже позитивен.

Следующий пример. Женщина 61 год, в 2003 году перенесла мастэктомию и лечение по поводу рака молочной железы. А сейчас периферическая опухоль легкого. Вот гистологическая структура: диаметр 3 см, сделана была у нас лобэктомия, предполагается метастаз рака молочной железы или первичная опухоль.

Оказалось, что никаких маркеров не было позитивных на метастаз рака молочной железы. Ни эстрогенные рецепторы, ни маммаглобин позитивен, слабо позитивен оказался. Это значит маркеры рака легкого ТТФ1 позитивен, и В63 негативная реакция это исключает рак плоскоклеточный. И вот эти два маркера нам позволили поставить, вот в этом хаосе гистологическом, аденокарциному легкого. То есть у женщины вторая опухоль.

Верификация микрометастазов не имеет значение для клиники, а вот верификация метастазов уже макрометастазов она уже имеет значение. В данном случае метастаз семиномы, который хорошо поддается химиотерапии.

Ограничения иммуногистохимической диагностики метастазов. В метастазах часто бывает другой фенотип и необъяснимая экспрессия маркера.

Например, в раке молочной железы и в муцинозной карциноме молочной железы может обнаруживаться цитокератин 20, это кишечный кератин. Имитин очень часто бывает позитивен в низкодифференцированных раках в любой локализации, особенно в плоскоклеточных раках легкого, головы и шеи.

Поэтому это большая проблема для диагностики. Имеются потери экспрессии, диагностических значимых маркеров в метастазе, и часто мы не имеем возможности что-нибудь серьезное сказать о метастазе.

Поэтому я и говорю, что 30-35%% из всех метастазов мы можем как-то верифицировать, а остальные остаются на суд клиницистов.