Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Иммуногистохимическая диагностика злокачественной опухоли. Часть 5.

И еще о базальной мембране. Можно сказать, что я ряде случаев опухолевые клетки образуют базальную мембрану впереди себя, особенно опухоль щитовидной железы, опухоль слюнной железы, инвазивная карцинома. А это солидный вариант аденокистозного рака. Здесь аккуратная базальная мембраны, как бы она сохранена. Она на самом деле сохранена, но это инвазивный рак. Поэтому очень аккуратно нужно. Особенно, когда оцениваете рак шейки матки, рекомендуется в ряде случаев это делать.

Ну, о прогнозе я не буду говорить много, потому что об этом все время мы говорим на всех конференциях. Мы эти маркеры выявляем. Оценка подобных реакций затруднена. Количественной оценки выполнить невозможно. Надежные стандарты, кроме ХЭР2, не выработаны. Сколько белка мы выявляем в этих опухолевых клетках, тоже не можем мы сказать. Поэтому большая сложность. Тем не менее в нас они нуждаются. Мы такие, мы большие, добрые, начитанные. К нам с вопросами подходят хирурги, терапевты и лучевые терапевты. Все с вопросами.

И сейчас, когда восемьдесят девять лабораторий работает на первое место выходит проблема качества. Мы знаем о катастрофе Ньюфаундленд, когда многие годы в этой провинции Канады неправильно оценивали молекулы рака молочной железы. Там был жуткий скандал, были судебные иски колоссальные. И наказали патологов тем, что их послали на учебу.

Только 36% лабораторий в Великобритании выполняет грамотно иммуногистохимию рецепторов. В Западной Дании из девяти маркеров в двенадцати лабораториях только 7% случаев правильно оценивали. У нас 25% заключений, в нашем Приморском Федеральном округе, подтверждено. И чаще всего неправильная оценка, мы видим, но неправильно оцениваем. Нам присылают очевидные вещи, но неправильно оценены. Все это должно быть экономически целесообразно, и нужно, конечно, стандартизировать. Для этого нужно хорошее оборудование. У нас оно есть.

Проблемы и трудности, которые возникают при использовании иммуногистохимии. Это различная чувствительность первых антител систем визуализации. Обращаю внимание, одно и тоже название антитела от разных фирм может быть по-разному, работать. И в системе визуализации совершенно разные чувствительности, поэтом нужно приспособиться. Различные критерии шкалы оценок. Нужно знать, как фиксировался материал, чей материал, из какого города, как там работают. Знать клинику, и, кончено, нужно стандартизировать работу.

Узкие места в иммуногистохимической диагностике опухоли это наша аббревиатура. Мы создали ее также как УЗИ кто-то создал, а мы ИГДО – иммуногистохимическая диагностика опухоли. Узкие места это:

  • взаимодействие с клиницистами, несмотря на то, что у нас есть программа, все время у нас у врачей всегда вопросы к клиницистам, недостаточно информации от клиницистов;
  • качество парафиновых блоков в консультативном материале, это порошок парафиновый присылается4
  • и все-таки недостаточно много у нас антител для ряда опухолей. Очень часто мы имеем скудный материал, это трепанобиопсии, бронхобиопсии, торакальная биопсия. Все-таки чувствительность иммуногистохимии в ряде случаев низкая.

Отсюда ошибки из-за проблем. Это:

  • недооценка и отсутствие клинических данных;
  • малая панель антител. В какие-то моменты мы раньше экономили, иногда всего этого не хватает;
  • ложно позитивные и ложно негативные реакции. Это нужно понимать, каждый патолог должен понимать, что видит;
  • неправильная оценка фенотипов. Для молодых это очень важно;
  • скудный материал биопсии. Это большая проблема. Иногда просишь сделать повторную торакотомию у ребенка в детской республиканской больнице, после чего хирурги начинают кричать по телефону, а у нас ничего нет.

Вот трудности в работе. Вот нам прислали из Нижнего Новгорода вот такое направление: порошок парафиновый и подтвердить ГИСТ или НЭО в нейроэндокринной опухоли. Вот Нижний Новгород, онкодиспансер, все. Вот с нашими пятью тысячами биопсии должны еще этим заниматься, искать.

Вот скудный материал, очень часто у нас большие проблемы с этим. Я для клиницистов этот слайд показываю. Вот алкогольная биопсия. Многие полагаются на цитологический материал, на биопсии, где мало материалов объективных. Ну что мы имеем, чуть-чуть что-то коричневое. Если сделать эксцизионную биопсию чуть больше материала, то что-то тут есть, можно предположить что-то. А если сделать на операционной материи, то окажется вот это уши у осла, а это горб у страуса. У нас клиницисты часто требуют по малому материалу говорить, какого цвета морда у осла или ноги у страуса. Поэтому нужно остановится, если мало материала остановиться нужно, и в пределах возможного ставить диагноз и заключения давать по такому материалу.

Перспективы большие, конечно, но тут нужно либо разделять наши лаборатории на диагностические, и лаборатории, которые занимаются прогностическими и предсказывающими факторами, либо что-то по-другому делать. Потому что здесь у нас задачи лечебного патоморфоза поднимался вопрос об устойчивости лекарственной, о других параметрах уже, физиологических параметрах опухолевой клетки. Впереди у нас новые молекулы мишени для таргетной терапии, это больше и больше работы будет в перспективе. Поэтому в других лабораториях, разделить на группу саму лабораторию иммуногистохимии.

Иммуногистохимия на мазках. Сложная технология. В институте Герцена есть лаборатория специальная, которая этим занимается. В ряде случаев мы использовали для диагностики органные ткани специфичных метастазов из первичного очага. Но для потока я бы не рекомендовал это делать из-за того, что высокая частота ошибочных заключений, просто из-за того, что цитология достаточно скудно дает информацию, и очень осторожно использовать.

Мы сейчас практически не занимаемся этим и просим хирургов сделать биопсию. Тогда у нас достаточно материалов, мы видим структуру и серию антител, с повтором можно делать, это опасно. Мы проводили в начале 2000-х годов работу по щитовидной железе и в ряде случаев очень сильно ошибались.

Вот ошибки случайные, систематические. Президент США обращается к римскому папе: «Уважаемый Далай Лама», для него это систематическая ошибка, а у нас чаще всего случайная. Новые технологии — это аппарат Тисьюмикрорэй. У нас есть аппарат Тисьюмикрорэй, можно делать иммуногистохимию на мультиблоках, и можно делать фишая. У нас был такой момент, когда очень много было случаев для фиш-диагностики, и мы решили ее буквально за неделю эту задачу.

Полторы сотни рака молочной железы, мы сделали фиш на мультиблоках, посмотрели в микроскоп, аккуратно двигались по этим рядам и решили задачу. ТМА прекрасный аппарат и один из аппаратов. Вот как выглядит срез гистологический. Вот один из аппаратов ТМА, автоматический, это старый аппарат. В одном блоке множество опухолей, а у нас до шестидесяти опухолей. Это стандартизация исследования, все шестьдесят срезов одинаково покрашенные, и невероятная экономия реактивов, ну и иммуногистохимии тоже.

Внедрение иммуногистохимии в повседневную практику врачей позволило поднять качество диагностики, ну и наверно лечение опухолей, на высокий уровень, характерный для современной онкологической клиники.

Наша клиника считается ведущей онкологической клиникой в России. Девиз нашей лаборатории – триумф познающего опухоль патолога заключается в том, что наша действительность оставила далеко позади возможности нашего воображения, и ум онкоморфолога сегодня свободно работает так, где воображение человека уже бессильно. Это Казань. У нас не красный кремль, а белый.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *