Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Индукционная химиотерапия острого лимфобластного лейкоза у детей. Часть 1.

Добрый день, уважаемые коллеги. Я представляю вашему вниманию доклад по поводу детекций остаточных лейкозных бластов на пятнадцатый день индукционной химиотерапии у пациентов, страдающих острыми лимфобластными лейкозами.

В последнее время наибольшую значимость при лечении острых лейкозов приобретает оценка количества бластов в костном мозге, выявляемая различными методиками:

• морфологическими;
• молекулярными методиками;
• методами проточной цитометрии.

Выявление остаточных бластов на разных этапах полихимиотерапии преследует различные цели. И на этапе индукционной химиотерапии мы видим первичный ответ опухоли и ее чувствительность к кортикостероидам. Именно оценке минимальных остаточных бластов на данном этапе посвящен мой доклад.

Впервые в протоколах AIEOP 2008 был введен новый прогностический параметр — минимальный количеством остаточных бластов в костном мозге на пятнадцатый день индукционной химиотерапии. Учитывая высокую клиническую значимость оценки данного параметра, к методу детекции остаточных бластов, в котором в настоящее время является проточная цитометрия, предъявляются очень высокие требования. А именно: он должен быть высоко стандартизован и хорошо воспроизводим в любой лаборатории.

В настоящее время среди способов проточной цитометрии, которую используют для оценки остаточных бластов в костном мозге, есть два основных. Это достаточно простой протокол, трехпараметровый, разработанный соавторами, клинические данные по которому были представлены еще в 2006 году. А также четырехцветный протокол разработанный Джузеппе Бассэ, который и реализуется в настоящее время для детекции остаточных бластов на пятнадцатый день индукционной химиотерапии в рамках протокола BFM.

К сожалению, в настоящий момент до сих пор нет единства мнения относительно порогового прогностического значения количества лейкозных бластов в костном мозге к пятнадцатому дню. Часть полагается на сотые проценты на мононуклеары и протокол БФМ — это 0,1% на ядросодержащие клетки костного мозга.

При этом, приблизительно 40% пациентов в соответствии с данным протоколом относится к группе благоприятного прогноза. У них в костном мозге появляется менее 0,1% опухолевых клеток, и эти пациенты являются кандидатами к возможной редукции интенсивности химиотерапии первой линии.

В протоколе, как я уже говорила, был использован другой критерий — всего лишь 0,01% лейкемических бластов в костном мозге при пересчете на мононуклеары. Здесь группа пациентов по количеству достаточно схожи, тоже чуть больше 40%, и авторами данного протокола они также рассматриваются как кандидаты к снижению интенсивности химиотерапии первой линии.

В нашем исследовании мы проанализировали минимальную зидуальную болезнь: до 67 пациентов детского возраста, страдающих острыми лимфобластными лейкозами из В-линейных предшественников. Каждому больному был оценен первичный иммунофенотип опухоли бластов до начала лечения, проведено подробное морфологическое исследование костного мозга, и на пятнадцатый день костномозговые пунктаты оценивали морфологически и иммунологически.

С учетом подходов протоколов BFM 39% пациентов попадали в группу благоприятного прогноза. При этом по морфологическим данным ни у одного из этих пациентов не выявлено более 5% бластов в костном мозге. С учетом подходов госпиталя Сен-Джу только 9% пациентов отвечали условиям МРБ негативности.

Чтобы как-то привести эти данные к одному знаменателю, мы рассмотрели подробно морфологический состав костномозговых пунктатов пятнадцатого дня индукционной химиотерапии. Оказалось, что мононуклеарная фракция клеток является преобладающей и составляет более 63%, и для большинства пациентов пересчет с учетом критериев мононуклеары или нуклеары не изменил значительно ситуации.

Хорошо известно, что фенотип опухолевых бластов при В-линейном остром лимфобластном лейкозе из предшественников подписывается как CD19-CD10-CD34 плюс клетки в большинстве случаев. Аберрантная экспрессия антигена CD20 выявляется в 7% случаев и приблизительно 40% острых лимфобластных лейкозов из В-линейных предшественников демонстрирует экспрессию пан-миелоидных антигенов.

Так или иначе, сочетание антигенов CD19-CD10-CD34 учитывается во всех цитометрических протоколах, на основании которых проводится детекция остаточных бластов в костном мозге. В дополнение к ним оценивается еще целый ряд молекул, ассоциируемых с лейкозами и лимфобластами, такие как: CD58, CD20, 11а, СD38.

Однако нам сейчас хорошо известно, что до окончания индукционной химиотерапии в костном мозге практически нет регенерирующих нормальных В-клеточных предшественников. А эти дополнительные молекулы используются с целью разграничить опухоль и регенерирующие В-линейные предшественники.

Но если мы говорим о пятнадцатом дне химиотерапии, когда таких клеток в костном мозге нет, то так ли это необходимо?