Как лечить рак яичников ? Часть 1.
Уважаемые коллеги! Сегодня семинар, а семинар предполагает тесное интерактивное общение лектора и слушателей! Я вам буду задавать вопросы, возможно, Вы будете задавать вопросы, по этому не надо садиться далеко, сядьте на первые ряды.
У меня есть некий план, которому мы будем следовать. Следовать мы будем рассматривая историю болезни одной пациентки. И в процессе взаимного общения, попытаемся найти точки соприкосновения, как бы мы её лечили, какие мысли есть?
Итак, мы начнем с истории болезни. Будем считать, что к нам пришла пациентка 66 лет, у которой по данным исследования имеется: увеличенный правый яичник, инфильтрация клетчатки таза, утолщенный инфильтрированный опухолью сальник, очаг до 3 см на диафрагмальной поверхности печени с прорастанием в паренхиму, асцит, повышенный Са-125 до 625 единиц, PS в более менее нормальном состояние без серьезных сопутствующих заболеваний. Я хотел бы узнать, что вы могли бы предложить пациентке увидев её в своих кабинетах?
Один из вариантов мы говорим о том, что у нас есть хирургия. И мы отправляем пациентку к хирургам.
Есть вариант, что мы назначим пациентке химиотерапию. После двух курсов отправляем на операцию.
Третий вариант лечить пациентку лекарственным методом.
Без сомнений, если мы говорим о том какая тактика наиболее выигрышная для нашей пациентки, то это первичная циторедукция на первом этапе с тем, чтобы удалить все проявления болезни, а затем назначение химиотерапии. Потому что, чем меньше опухоли осталось в брюшной полости, тем лучший прогноз у этих пациентов. Особенно хорош этот прогноз, когда удается достигнуть удаления всех микроскопических видимых проявления болезни. У таких пациентов лучше проходит химиотерапия, продолжительность жизни выше 5 лет в лучших клиниках.
Проблема заключается в том, на сколько хирурги способны выполнить полную циторедукцию? При этом, я хочу сказать, что критерии оптимальной циторедукции постоянно меняется, когда мы начинали заниматься опухолями яичника это было 2 см и менее, а последние 10 лет стало 1 см и менее. В настоящие время критериями оптимальности являться удаление микроскопических проявлений болезни, то есть если нет проявления, то это считается оптимальной операцией.
По данным нашего отделения, если мы возьмем за критерии 1 см, то лишь 25% нашим пациенткам выполняется оптимальная операция на первом этапе. В этом заключается большая проблема 75% — это не оптимально оперированы или им отказано в выполнение операции на первом этапе, но проводятся другие методы лечения. В то время в западных клиниках этот процент гораздо выше, 75% получают оптимальную циторедукцию на первом этапе.
Следовательно, этот путь наиболее выгоден, но он не реализуемый у всех пациентов, в том числе и у нашей пациентки. Таким образом мы говорим о том, что если мы оперируем эту пациентку, то у нее есть шанс быть оперированной не оптимально. В таком случае мы можем провести первую химиотерапию и ждать пока она запрогрессирует для того, чтобы инициировать лечение рецидива. Очень активные исследователи посчитали, а нельзя ли больным с неоптимальной циторедукцией дать около 3 курсов химиотерапии, а затем , сделать интервальную операцию, сделать интервальный дебалтинг, попытаться снова произвести циторедукцию, и затем, добавив химиотерапию, закончить первый этап лечения?
В 1995г. голландской исследовательницей Van den Burg M. было проведено и опубликовано исследование. В нём сообщалось, что если больным, у которых не была проведена оптимальная циторедукция затем сделать интервальную циторедукцию, то в результате продолжительность жизни увеличится на 6 месяцев.
В свою очередь, американские исследователи решили повторить данный опыт. Так как химиотерапия стала уже более доступной, то при выполнении не оптимальной промежуточной циторедукции, они уже могли использовать комбинацию из циспластин+паклитаксел. Но, к сожалению, не получили никакого выигрыша. Это произошло из-за того, что больные Van den Burg M. изначально не оптимальную операцию получали в других местах, а уже интервальную циторедукцию и химиотерапию делали в центральных институтах, где хирурги были, вероятно, более опытнее.
В то время в американском исследование большинству больных, где им выполняли не оптимальную операцию на первом этапе там же выполняли и интервальную циторедукцию, получается выполняли практически те же хирурги. Поэтому это не имело никакого смысла и не приводило к улучшению результатов. Принято считать,если больная оперируется и лечиться у одной и той же бригады хирургов, то это не имеет никакого смысла, поэтому сейчас промежуточную циторедукцию не используют.
Таким образом мы рассмотрели вопрос первичной циторедукции на первом этапе, которая может быть оптимальной и неоптимальной, но у нас есть ещё отказ от операции и назначение 3 курсов химиотерапии.
Когда мы назначаем химиотерапию, изначально больной с невыполненной циторедукцией на первом этапе, то по сути мы имеем два встречных процесса. В первом процессе мы убиваем опухолевые клетки и у нас идет уменьшения опухолевой массы. Второй процесс, которой мы индуцируем своей химиотерапией, это появления резистентных клонов. Под воздействием химиотерапии мы убиваем чувствительные клоны, увеличивая пропорцию в оставшийся опухоли не чувствительных клонов.
Считается, что если мы продолжаем химиотерапию и делаем операцию после 3, 4, 5, 6 курса химиотерапии, то наши результаты гораздо хуже, потому что к тому времени, когда мы выполняем операцию, опухоль уже представлена резистентными клетками, которые за это время способны так же метастазировать по брюшной полости и давать уже метастазы совершенно другой биологии — резистентной. Поэтому, оперировать нужно гораздо раньше после 2 или 3 курса, но не позже, если мы говорим об назначение системной терапии перед операцией. Таким образом и этот путь тоже может быть использован у тех больных, которым выполнение циторедуктивной операции проблематично и появление такого подхода оправдо.
Относительно эффективности, было проведено исследование EORTS, которое опубликовали 2 года назад. Оно вызвало огромную дискуссию и очень повлияло на ежедневную практику. Что сделали? Больных 3-4 стадии, дополнительным критерием, у которых были размеры опухолевых масс более 2 см за пределами малого таза, рандомизировали:
- одним больным выполнялась первичная циторедукция, а затем им проводили 6 курсов химиотерапии, в независимости была ли оптимальная или неоптимальноя циторедукция;
- другой группе больных назначали предоперационную химиотерапию 3 курса, затем делали операцию. Операция в этом случае гораздо более проходит в комфортных условиях, потому что опухолевая масса сокращается. После интервальной операции, которая может также быть оптимальной или неоптимальной, проводятся дополнительно 3 курса химиотерапии.
