Как лечить рак яичников? Часть 2.
При выполнение первичной циторедукции мы видим, что объем опухолевой массы брюшной полости больше,частота опухолевых масс более 2 см составила 95%, в то время как после проведения 3 курсов химиотерапии только лишь 2/3. Соответственно, более 10 см — 62 % в группе, которая выполняла сразу циторедуктивную операцию и только лишь 27% у больных, которым операция предшествовала химиотерапию.
Явно, что проведение химиотерапии существенно влияет на объем опухолевой массы. Это и позволило выполнить оптимальную циторедукцию: у 21%, если мы выполняем её сразу, и у 53% больных, если мы выполняем сопровождение 3 курсов.
Казалось бы, всего 30% увеличение частоты выполнения оптимальных циторедукций, что это дало? Пока ничего, потому что время прогрессирования было одинаковым и в той и в иной группе — 12 месяцев, и, самое главное, продолжительность жизни, которая в этом случае была основным критерием эффективности данных подходов, тоже оказалась одинакова — 29-30 месяцев.
Я не знаю, как в других учреждениях, но в нашем учреждение, часто вижу ситуацию, когда больную сразу отправляют к химиотерапевтам, серьезным образом не обсуждая вопрос о том, можно ли выполнить циторедуктивную операцию на первом этапе? Многие идут по более легкому пути и отказывают от выполнения этой операции на первом этапе, таким образом лишая пациента шанса пойти по самому оптимальному решению, перемещая в группу гораздо более неблагоприятную по прогнозу и имеющую гораздо худшие результаты лечения. Эти данные вызвали очень серьезную дискуссия мире и очень большую критику.
Я хочу напомнить вам данные Ричарда Баракаты, который представлял это 2 года назад. Американцы с Лонд-Кетерринг взяли пациентов и решили исследовать у себя. Были взяты те же критерии отбора больных, что и у EORTS, то есть 3 и 4 группы, размеры опухоли более 2 см. Таких больных было 342, из них 26 пациентов не подошли, отказались от операции или у них было плохое состояние, осталось 316 больных, из которых предоперационную химиотерапию получило только 10%, в то время как 90% получило сразу операцию на первом этапе. Посмотрите, американцы способны достигнуть у этой плохой прогностической группы частоты оптимальной циторедукции в 71%, а европейцы смогли достигнуть только 21%.
В европейском исследовании есть очень интересные данные. Было существенное различие проведения циторедукции в процентном соотношении:
- минимальное количество операций с оптимальной циторедукцией в Голландии 4%;
- количество операций с оптимальная циторедукцией в Бельгии 60%.
По данным EORTS разница допрогрессирования между больными, которые выполняли первичную циторедукцию и теми, что выполняли предоперационную химиотерапию, почти 4,5 месяца, на продолжительности жизни эта разница отображается почти в 2 года. Американцы сразу отметили, что это опасно и ошибочно, и на первом этапе должны стараться всем пациентам делать циторедукцию, а если это не возможно провести оптимальную циторедукцию, прописать предоперационную химиотерапию.
Тоже самое сказали немцы, если пациенты идут на первичную циторедукцию, то только потом проводят 3 курса химиотерапии с оптимальным удалением всех проявлений болезни.
Сегодня в мире сложилось впечатление, что неоадъювантная химиотерапия не может считаться стандартным подходом альтернативной первичной циторедукции. Я знаю несколько клиник, где всем больным, в независимости от стадии, перед выполнением операции проводят 1-2, а то и 3 курса химиотерапии. Этот подход сегодня во всем мире считается ни совсем правильным. Её использование оправданно у больных с отсутствием шанса выполнения оптимальной операции. Как же определить этот шанс?
Было проведено несколько мета-анализов в попытке определения тех больных, которые не получают никакого выигрыша от первичной циторедукции. Например, говорилось, что больные с метастатической болезнью и больные с 4 стадией ничего не выигрывают от первичной циторедукции — ничего подобного. Оказалось выигрывают так же, как и больные с более ранними стадиями. Поэтому, если при 4 стадии удалить все проявления болезни, в том числе и метастатические, больные так же хорошо живут, как и больные с более ранними стадиями. Сейчас считается, что низкая комбинация всех этих факторов, это:
- плохой перфома статус
- выраженная потеря веса
- низкое снижения альбумина
- массивная инфильтрация сальника с карциноматозом желудка, поджелудочной железы с вовлечением верхней мезентериальной артерии
- тяжелые сопутствующие заболачивания.
Вероятно, эти факторы лимитирует выполнение первичной циторедукции и больным оправданно назначение предоперационной химиотерапии перед выполнением оптимальной циторедукции.
Возвращаемся к нашей пациентке: ей первично была выполнена неоптимальная циторедукция. В спокойный послеоперационный период пациентка нуждается в проведении первой линии химиотерапии.
Я хотел бы узнать у Вас какая первая линия наиболее часто используется в Вашем отделение? Таксан-карбоплатин, что то ещё?
Если мы говорим о первой линии химиотерапии, то, к счастью, мы имеем несколько эффективных комбинаций или режимов для лечения рака яичников. Напомню Вам две комбинации, которые кажутся старыми, но на самом деле показали свою высокую равную эффективность. В большом рандомизировавнном исследование, которое включало в себя 2000 больных, карбоплатин в дозе AUC*6 — 1 раз в 3 недели, CAP показало точно такие же результаты, как и паклитаксел-циспластин.
Поэтому в принципе, когда мне говорят, что у нас нет таксанов, мы назначаем операцию TP(175/75) или Tcarbo(175/AUC*6) 1 раз в 3 недели.
Я хотел бы сказать, что эти комбинации, я бы никому не рекомендовал использовать, потому что по данным исследований, проведенных в сравнении с комбинацией циспластин-паклитаксел, эти контаминации проиграли достоверно и очень здорово. Продолжительность жизни на этих комбинациях составила 20-24 месяца, в то время как на паклитакселе и карбоплатине СAPе составила 30-36 месяцев, то есть это существенный выигрыш. Понятно, что такие больные также хорошо реагируют и на комбинацию с включением циклофосфана.
Но, если мы возьмем общую популяцию, то без сомнения мы будем говорить о более серьёзном раке яичников, который имеет совершенно другую биологию. Я говорю о серьёзном раке яичников и, без сомнения, комбинация циклофосфан или циспластин гораздо хуже. Если же мы говорим о CAP, то это — замечательная комбинация, единственное, что здесь происходит комбинация случения таксанов.
