Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Как лечить рак яичников? Часть 3.

Были разные попытки улучшить эффективность первой линии химиотерапии. На самом деле они неудачны, потому что если посмотреть на то, что дают нам CAP и СВDCA в чистом виде, если посмотреть время до прогрессирования, а это наиболее точная оценка эффективности первой линии химиотерапии, оно составляет 16 месяцев, TP и карбоплатин дает 17-18 месяцев. В GOG исследовались 5 режимов химиотерапии, в результате — та же медиана времени до прогрессирования,16 месяцев.

То есть, по сути дела за последние 15-20 лет время до прогрессирования достигло 15-16 месяцев, дальше существенным образом, не продвинулись в эффективности первой линии химиотерапии. Химиотерапия очень существенно влияет на лечение заболевания и мы нуждаемся в том, чтобы наше лечение проходило эффективно именно на первой линии химиотерапии.

Не смотря на то, что время до прогрессирования на протяжение последних 15 лет не увеличивается, средняя продолжительность жизни больных всё-таки растёт, и это как раз заслуга того, что лечение рецидивирующего рака яичника, стало более успешным. Поэтому не смотря на то, что отсутствует успех в первой линии, тем не менее наши возможности в последующем лечение больных злокачественной опухолью яичника существенно выросли, что отражается на увеличение продолжительности жизни наших пациентов.

Пути повышения эффективности первой линии химиотерапии рака яичников:

  • увеличение плотности проводимой первой линии (еженедельно вместо 3 недель);
  • добавление таргетных препаратов к проводимой линии одновременно или как поддержку. Сегодня достойное добавление к химиотерапии это бевацзумаб, мы получаем дополнительное время до прогрессирования;
  • внутрибрюшинная химиотерапия у больных с оптимальной циторедукцией.

Проблемы первой линии химиотерапии рака яичников:

  • располагаем целым рядом относительно эффективных режимов химиотерапии первой линии;
  • отсутствие существенного улучшения времени до прогрессирования за последние 20 лет при увеличение общей продолжительности жизни;
  • комбинация циспластин-циклофосфан не является оптимальной для проведения первой линии;
  • паклитаксел является обязательным препаратом для проведения первой-второй линии химиотерапии.

Таким образом возвращаясь к нашей пациентке мы говорим, что провели 4 курса карбоплатином (AUC *6) и паклитакселом (175 мг/м2). В каждой из 3 недель достигли частичной регрессии:

  • при УЗИ брюшной полости отмечается инфильтрация клетчатки малого таза;
  • Са 125 снизился с 625 ед. до 55 ед.;
  • нейротоксичность 1 степени, умеренная гематологическая токсичность на фоне лечения;
  • PS – 80%.

Если у нас имеются снижения, мы видим некий эффект от химиотерапии на последних курсах и у больной хорошая переносимость, то мы можем назначить дополнительно 2 курса, всего можно назначить до 8 курсов. Хотя, назначение 7-8 курса, это скорее самоуспокоение и возможно только при хорошей переносимости.

Если назначение химиотерапии происходит в правильных дозах ( проводим её каждые 3 недели), за 6 курсов лечения все чувствительные клетки в опухоли мы убили, остались только резистентные клоны, поэтому продолжая химиотерапию мы не имеем много шансов повлиять на дальнейшее течение заболевания и довести больного до полной регрессии. Поэтому и тот и другой путь оправдан.

Проведённое исследование по поддерживающей терапии больных, у которых осталось минимальное  проявление болезни, при назначении таксанов в течение 12 месяцев, показало, что время допрогрессирования увеличилось. Но какого-то выигрыша в продолжительности жизни получить не удалось, в то время как токсичность, в частности нейротоксичность, была высокая.

В декабре этого года было опубликовано исследование по поддерживающей терапии, в котором описали, как больным, которые не достигли полной регрессии рака яичников назначали пар ингибитор-олапариб. Оказалось, что назначение олапариба, которое должно работать у больных, имеющих мутацию гена Берси. Хотя считается, что при серьёзном раке у многих больных отсутствуют функции белка Берси, которые выполняют важную работу по репарации ДНК.

Оправдано и действительно есть сведения о том, что удалось увеличить продолжительность время до прогрессирования на 4 месяца. К сожалению, достижения поддерживающей терапии достаточно скромные.

Теперь, возвращаясь к истории болезни нашей пациентки, мы говорим, что через 5 месяцев у неё отмечено:

  • рост СА-125 до 80 единиц;
  • нет жалоб;
  • при УЗИ замечено появление отдельных очагов до 1 сантиметра по брюшине.

Мы её стали наблюдать.Через 8 месяцев рост СА-125 до 189 единиц, жалоб нет, при УЗИ выявлены мелкие до 1 сантиметра высыпания по брюшине, появление признаков асцита. Что делать? Мы не стали её лечить и увидели, что у пациентки темп болезни стал нарастать, поэтому 3 месяца для наблюдения слишком много.

Посоветовали, чтобы она пришла немедленно при появлении проявлений болезни. Она пришла через 2 месяца ( через 10 дней после введения последней дозы облучения) с такими результатами:

  • рост СА -125 до 270 единиц;
  • жалобы на увеличение живота в объёме;
  • слабость;
  • при УЗИ — большое количество асцитической жидкости;
  • диссеминация по брюшине с отдельными очагами до 2 сантиметров.

Что делать? Начинать химиотерапию. Тут видно — мы выиграли 5 месяцев жизни для этой пациентки, потому что она запрогрессировала на пятом месяце. Остаётся важный вопрос, не является ли то, что мы отложили лечение на 5 месяцев ухудшением для последующей линии химиотерапии и не навредит ли это ей потом?

Как будем лечить? Эта пациентка платино-резистентная, потому что ухудшение наступило раньше 6 месяцев. Назначение платины для второй линии химиотерапии может быть слишком активным.

Есть одно рандомизированное исследование. Доксил появился в начале 90-х годов. Шеринг Плау пришла и была надежда, что за счёт липосомального компонента улучшится проницаемость в опухоль, повысится эффективность, уменьшится токсичность, в том числе и кардиотоксичность. И Шерин Плау долго не задумываясь тут же сделала третью фазу молочной железы. Никакого эффекта не было.

Получилось хуже, чем с доксорубицином при том, что токсичность доксила оказалась выраженней.

Вся активность в молочной железе ушла. После этого доксил с доксорубицином больше не сравнивали, а начали его добавлять к другим препаратам.

Если мы говорим о рецидивах рака яичников, то изначально мы думали, что наши возможности сводятся к оказыванию паллиативной помощи. На самом деле  имеется увеличение продления жизни больных раком яичников 3 и 4 стадии. Оно происходит за счет увеличения числа больных, у которых выполняется оптимальная циторедукция и за счет того, что мы лучше стали лечить больных с рецидивами. И к счастью есть причины для этого:

Препараты для проведения химиотерапии рака яичника:

  • доксорубицин + липосомальный доксорубицин;
  • топотекан;
  • гемцитабин;
  • пероральный этопозид;
  • винорельбин;
  • оксалиплатин;
  • алтретамин;
  • ифосфамид;
  • тамоксифен.

Чистота объективного эффекта 15-30 %.

Время до прогрессирования — 3-6 месяцев.

У нас большой выбор препаратов. Выбор из этих лекарств должен основываться на определении — болезнь, рецидив, платина-чувствительные или платина-резистентны. Точка отсчета — 6 месяцев. Если меньше 6 месяцев, то мы говорим, что это платина-резистентны и платины, вероятно, не работают у этих больных, используем назначение одного противоопухолевого препарата из списка, перечисленного выше.

Если же прогрессирование случилось после 6 месяцев, то мы говорим о платиночувствительном рецидиве, и тогда должны назначить комбинацию, один элемент которой это обязательно — циспластин или карбоплатин, а второй препарат — это препарат из перечисленного выше списка.

Если у нас меньше 6 месяцев, то эффективность платины всего лишь 5 %. Если у больного светлый промежуток 24 месяца, тогда назначая платину или комбинацию платины мы имеем шанс получить эффект в 77 %.

Когда мы осуществляем выбор на основе определения зависимости и чувствительности к платине, мы, конечно, должны вспоминать, какая токсичность имеется у больного после проведения первой линии химиотерапии?

Другой важный момент — это переход на новую схему терапии. Если вы начали химиотерапию, вы должны выжать с каждого препарата все, что можно выжать. Ее нужно давать в полных дозах, с правильными интервалами. Лечение рецидива минимум 3 курса, максимум 6. Возможно, через токсичность вы будете вынуждены уменьшить дозы лекарств или заменить лекарство.

Мы не стараемся делать комбинации, потому что считаем, что гранат у нас не так много, как танков и лучше бросать по одной гранате, но чётко в цель.

Важный момент — своевременное начало лечения рецидивов не является синонимом немедленного лечения, потому что мы считаем, если можно, не спешить при лечении рака яичников, то спешить не надо. Увеличивая интервал между линиями химиотерапии, мы даем больному оправиться от предыдущего лечения и уменьшить токсичность. Разумная задержка лечения не ухудшает прогноз. Растягивая интервалы, мы увеличиваем продолжительности жизни этих больных.

Рост СА-125 не является абсолютным показанием к возобновлению терапии. Показанием к немедленному началу терапии является наличие жалоб, ухудшающих качество жизни или симптомов возможных тяжелых осложнений, обусловленных опухолевой прогрессией.

Мы пришли к выводу, что спешить не надо. В практике есть пациенты, которые прогрессируют после первой линии химиотерапии.

У меня была пациентка, которая отказалась от второй линии химиотерапии и увеличение роста маркеров у нее продолжалось в течение 2,5 лет, пока не появились лимфатические узлы в надключичной области, которые стали ей мешать. И я подумал, что если бы мы не прекратили химиотерапию, кто знает сколько бы курсов пациентка уже приняла.

Метки:

алтретаминбевацзумабвинорельбингемцитабиндоксорубицин + липосомальный доксорубицинзлокачественная опухоль яичникаингибитор-олапарибифосфамидкарбоплатинкардио токсичностькардиотоксичностьлечение больных злокачественной опухолью яичникаЛечение рака яичниковлечение рецидивирующего рака яичниканазначение химиотерапии при раке яичниковоксалиплатиноптимальная циторедукцияпаллиативная терапия рака яичниковпервая линия химиотерапии при раке яичниковпервой линии химиотерапии рака яичниковпероральный этопозидподдерживающая терапияподдерживающая терапия рака яичниковПрепараты для проведения химиотерапии рака яичникаПроблемы первой линии химиотерапии рака яичниковПути повышения эффективности первой линии химиотерапии рака яичниковРак яичниковрежимы химиотерапии при раке яичниковрецидивы рака яичниковтамоксифентоксичностьтопотекан
Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *