Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Как лечить рак яичников? Часть 4.

В тот момент проводилось исследование в Европе. Оно ставило вопрос, является ли раннее лечение рецидивов выигрышным по сравнению с выжидательной тактикой?

Больных, имеющих повышение CA-125 в 2 раза выше нормы рандомизировали в группы наблюдения (больные не знали уровень маркера). Одних больных сразу начали лечить, а другие продолжали наблюдаться. Мы хотели понять: идет ли раннее начало лечения рецидивов к улучшению лечения или на оборот ведет ли задержка к ухудшению? Так же мы хотели установить как влияет какая либо задержка на лечение?

264 больных были немедленно рандомизированы на немедленное лечение. 264 были рандомизированы в группу наблюдения. В результате наблюдения выяснилось, что лечение удалось оттянуть на 4,6 месяцев, а у трети больных — более чем на год.

Что мы получаем ? Мы получаем тоже самое, химиотерапия второй линии началась на 4-8 месяцев раньше, а химиотерапия третьей линии на 4-6 месяцев раньше. То есть этот интервал, который мы тянули на этой линии, просто переносится на другую.

Если вы после второй оттянете третью линию химиотерапии у нас есть теперь надежность и уверенность, что это перенесется на четвертую линию химиотерапии. Поэтому мы и говорим, что разумно растягивая интервалы, мы тем самым способствуем увеличению продолжительности жизни. Тем более, что раннее начало химиотерапии не улучшает качество жизни.

Практические важные выводы из этого исследование. Вы все встречаетесь с маркерным психозом у наших пациентов, когда наши пациенты каждые 2- 3 недели бегают, кто в одну лабораторию, а кто и в 3-4, сдают этот СА -125 и  с выпученными глазами прибегают к врачам, когда он повышается на 2 единицы.  Онкохирурги как видят что произошло повышение маркера, так тут же говорят: «Вам нужна немедленная химиотерапия».

Больные прибегают в наше отделения, а им говорят: «Идите гуляйте на 3 месяца». Поэтому мы считаем, что никакой пользы в регулярном применении СА-125 для ранней диагностики лечения рецидива особо нет. В принципе, наука говорит о том, что даже при превышении СА-125 химиотерапия может быть отложена.

Поэтому в принципе возможны две рекомендации. Регулярное определения СА-125, мы используем это раз в 3 месяца. Или как сейчас во многих европейских странах стали делать, СА-125 определяют только тогда, когда больная приходит и говорит: «У меня появились жалобы», тогда одновременно при проведении обследования берется СА-125. Никаких данных для частого выполнения СА-125 — нет.

Также нет подтверждения высокой эффективности как какого-либо одного препарата, так и комбинации препаратов. Поэтому мы чаще стараемся использовать комбинации низких доз циклофосфана и метатрексата, в качестве, так сказать, единственной комбинации метрономной терапии.

Токсичность является важнейшим фактором выбора препарата? Очень спорный вопрос, когда вообще нужно останавливаться? В принципе, если у больной имеются прогрессирования и не видно эффекта от 1-2-х линий химиотерапии, то, наверно, дальнейшее проведение такой же цитотоксической терапии имеет уже мало смысла. В принципе, поскольку у нас есть окситен, есть метрономная терапия, мы всегда можем найти больному такое лечение, которое даст надежду на успех и облегчение, хотя бы моральное.

Существуют следующие схемы выбора препаратов. Если вы используете комбинацию с таксаном в первой линии, то опять же в случае прогрессирования вы должны определить платина–чувствительные или платина-резистентные. Если платина- чувствительные, тогда вы должны назначить препарат платина, чаще всего используем доксорубицин или доксорубицин в чистом виде. Если у вас не было препаратов платин в первой линии, то опять же в зависимости от чувствительности к платине вы используете чисто-таксаны.

При прогрессировании, вы в начале также должны определить платина-чувствительные или платина–резистентные, потому что  могут быть платина-чувствительные и после третьей линии химиотерапии, и после четвертой линии химиотерапии, и тогда вы всегда должны при назначении лечения и в 3 линии, и в 4 думать о назначении платины. Поэтому каждый раз, когда у вас прогрессирование, вы должны определять платина-чувствительность или платина-резистентность и от этого делать комбинацию платины с одним из препаратов, которые больной не получал из этого списка, или назначать монотерапию одним из этих лекарств.

Опять же, очень важно, когда ты занимаешься какой то проблемой, понимание того, что делаешь, анализирование лечения больных, есть ли какая то тенденция, что получается, что надо улучшить, где недостатки и тому подобное? Мы недавно начали лечение рака яичников. У нас было проанализирован опыт лечения наших 320 больных. Первые больные у нас появились в 1996 году.

По нашим данным, только лишь у 22 % больных была выполнена оптимальная циторедукция. Это при том, что мы считали тогда размером оптимальности опухоль менее 1 см. Если мы будем пересчитывать на сегодняшнюю стандартную оптимальность, когда речь идет об отсутствие вообще опухолевых образований в брюшной полости после хирурга, то вероятно этот процент будет гораздо меньше.

Неоптимальная операция – 36 %. Вообще у 34 % наших больных не было операции, в  основном это было при 3-ей, 4-ой стадиях. Время до прогрессирования у нас составило 14 месяцев по нашим больным. При этом, если мы возьмём 1995 – 2001 год, 2002- 2010, то мы не видим никакого улучшения во времени до прогрессирования.

Без сомнения 14 месяцев плохо, но учитывая контингент больных это все-таки не так плохо. Опять же, всё зависит от условий жизни, от того, какой объём оперативного лечения был выполнен. У 22 -23 % больных, которым была выполнена оптимальная операция, медиана продолжительности жизни 59 месяцев.

То есть, если мы возьмём 5-летнюю выживаемость, она будет практически 50%. Неплохо. Опять же, если первична неоптимальная операция — 38 %. Возвращаемся к тому, какая же минимальная операция и на каком этапе эффективна? Мы говорим, что операция интервальная, если она выполнена до уровня оптимальной. Мы надеемся, что она должна быть так же эффективна, как и первичная оптимальная циторедукция. На самом деле нет.

Больные живут 47 – 48 месяцев, это на 1 год меньше. По всем данным, больные,  которым оптимальная циторедукция была выполнена на первом этапе и те, у которых оптимальная циторедукция была проведена после химиотерапии – совсем разные больные. У них разная продолжительность жизни.

И вот, что всё-таки вносит некий оптимизм. Это улучшает ли наш результат с истечением времени? Мы  разделили 1995 на 2001 год. У нас медиана продолжительности жизни — 38 месяцев. Примерно тоже самое, что во всем мире.

Если мы возьмём с 2002 по 2008,  у нас медиана продолжительности жизни – 54 месяца. Это очень хорошие результаты. Гораздо лучше, чем скажем в исследовании Джи-о-Джи – 182, самое крупное исследование больных с серьёзным раком яичников, где использовались 4000 больных, 5 комбинаций, 75% минимальной циторедукции менее 1 см. У них медиана продолжительности жизни выполнена в те же сроки, что и после 2002, — 44 месяца.

С 2002 года мы имеем медиану продолжительности жизни у наших больных 54-55 месяца. Во многом это зависит от следующих факторов:

  • лечим рационально;
  • правильно выбираем препараты;
  • правильно растягиваем интервалы;
  • меняем терапию только тогда, когда нас заставляет жизнь;
  • выжимаем из каждой схемы и каждого лекарства максимум.

Я желаю, чтобы ваши пациенты хорошо лечились и замечательно жили.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *