Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лекарственная терапия тройного негативного РМЖ. Часть 1

Мое сообщение будет посвящено, конечно, такой наиболее пессимистичной, наиболее трудной для лекарственной терапии подгруппы больных раком молочной железы. Это — тройной негативный рак молочной железы.

Ну, должна сказать, что этот вариант действительно приковывает к себе большое внимание и это уже можно видеть по количеству публикаций. Вот здесь представлено количество публикаций, так сказать, за последние 10 лет, и вы видите, что с 2000 по 2010, то есть за 10 лет количество публикаций выросло многократно. Это говорит о том, что проблема волнует и практических врачей, и ученых.

Что же мы сегодня знаем о тройном негативном раке молочной железы?

Ну, во-первых, говоря об этой проблеме, мы должны быть уверены, что то, что мы обсуждаем — это действительно рак молочной железы, который имеет отрицательные рецепторы эстрогенов, прогестеронов, Her2 Neo и, так сказать, что не произошла ошибка в проведении этих показателей. Поэтому если все-таки пациентка имеет дивный анализ, вы можете оценить какие-то сроки ремиссии, характер метастазирования.

И если они совершенно не совпадают и не подпадают под вот эту категорию тройной негативный рак, то, конечно, нужно убедиться, взять повторную биопсию или переделать эти реакции повторно, поскольку частота ошибок (об этом сегодня неоднократно упоминалось) в различных лабораториях довольно велика.

Но если мы все-таки уверенны, что перед нами, так сказать, пациенты с тройным негативным вариантом, то мы должны понимать, что это чрезвычайно гетерогенная группа и, судя по всему, в эту группу сложено все, что не вошло в какие-то другие подгруппы.

Ну, вот, например, этот слайд демонстрирует, что различные варианты тройного негативного рака могут течь совершенно по-разному, несмотря на высокую степень злокачественности и отрицательные, так сказать, рецепторные статусы. Например, медуллярный вариант, который (если вы вспомните) даже при назначении адъювантной терапии может не требовать, так сказать, назначения химиотерапии.

Но в целом такой настоящий тройной негативный рак молочной железы - это крайне прогностически неблагоприятный вариант. И притом, что он занимает всего 15 процентов от всех случаев рака молочной железы, он является причиной непропорционального большого количества смертей. Ну, генетически имеется сходство с BRCA-1 вариантом.

Как уже понятно из названия, этот вариант рака не имеет традиционных привычных для нас мишеней для назначения гормональной терапии и анти-HER2 терапии, высокая частота мутации р53. Парадокс заключается в том, что эта опухоль высокочувствительна на начальных этапах, но в дальнейшем она очень быстро превращается в химиорезистентную болезнь, что собственно и определяет небольшие сроки ремиссии и жизни. И, к сожалению, так сказать, мы сегодня не имеем каких-то особых видов лечения для этой подгруппы и в основе все равно остается химиотерапия.

Ну, вот такие взаимоотношения между тройным негативным, базальноподобный  и BRCA1-ассоциированным раком. Тройной негативный вариант — это чаще всего все-таки базальноподобный вариант. Но все-таки не все тройные раки негативные молочной железы являются базальноподобными, хотя большинство BRCA1-ассоциированных — это 80 примерно процентов, вот как раз они относятся к базальноподобному варианту. А вот большинство базальноподобных, если мы будем рассматривать вот только группу базальноподобных, то среди них BRCA1-ассоциированный будет не так много.

Ну, как я уже сказала, тройной негативный вариант — это такой коктейль из целого ряда, так сказать, молекулярно-биологических подгрупп. И вот по данным различных авторов, помимо базальноподобного варианта, который составляет, как я сказала, наибольшую часть тройных негативных опухолей, сюда могут входить:

• варианты с молекулярными характеристиками Claudin-low, то есть это подгруппа, в которой высок процент стволовых клеток;
• HER2 обогащенный;
• люминальные варианты;
• ну, и такой вариант Norma Lek, который, честно говоря, так сказать, некоторыми авторами вообще не признается, считается, что это некий артефакт.

Надо сказать, что базальноподобный рак молочной железы до 19 процентов этой подгруппы могут содержать рецепторы эстрогенов. Это к вопросу, если мы будем, допустим, определять базальноподобность с помощью молекулярно-генетических тестов. И среди Claudin-Low до 33 процентов опухоли могут быть гормонозависимыми, т.е. гормонопозитивными.

Таким образом, вот сложность, так сказать, состава тройного негативного варианта, она уже даже на этапе диагностики в общем, создает для нас большие проблемы.

Но вот это ближе к клиницистам некоторые факты так сказать течение тройного негативного рака молочной железы, мне просто показались они интересными. Это не очень новая работа и возможно вы с ней знакомы. Вот посмотрите результаты наблюдения за больными, 10 летнее наблюдение, которые лечились по поводу раннего рака молочной железы. Вот эта сплошная черная линия — это тройной негативный вариант.

Вы видите, что основной след рецидивов — это первые 5 лет. Дальше эта кривая практически сходит на нет. И фактически если рецидивы не наступили через 7-8 лет, в дальнейшем эта пациентка уже имеет практически минимальный риск рецидивов в то время, как для всех остальных групп это вот такие белые кружочки, практически на протяжении 10 лет сохранялся какой-то риск возврата болезни.

Ну, вот этот слайд демонстрирует тот факт, что уже даже с опухолями очень небольших размеров при тройном негативном варианте метастазы почти у половины побочных лимфоузлах.

И в принципе размер опухоли, в общем-то, не очень-то на это влияет в отличие от других типов, когда все — таки увеличение частоты поражения подмышечных лимфа узлов происходит все-таки с увеличением размера опухолевого узла. Очень интересно, что тройной негативный рак произведено вследствие так сказать высокой скорости роста. Они, как правило, диагностируются не с помощью традиционных радиологических методов, я имею в виду регулярную маммографию. Так сказать пациентки проходят в рамках дистанциализации, а диагностируются чаще самими пациентками, то есть они успевают, значительно увеличится за этот промежуток между выполнением маммографии.