Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение внутрибольничных инфекций, вызванных резистентными возбудителями. Часть 3.

Другими словами если вы получили и имеет чистую культуру нужно сразу пускать ее в работу и определить, что находится в этой культуре. Более того есть методика, позволяющая, если это прибор просвистел, мы знаем, что там рост есть, мы поняли по этому прибору, мы сразу этот анализ пускаем на Мальтитоф.

И там тоже специальная методика профподготовки, но чуть дольше времени это занимает, но по крайне мере доктор может сразу же получить ответ, речь идет об идентификации. И к концу года будут работать программы соединяя сименс с мальтитофом, когда здесь антибиотикограммы будем получать, а здесь будет проходить идентификация. Поэтому все данные, которые были получены на приборах, мне представляется, что можно верить, тем более факты соотносятся с теми, что мы получаем по ECDC. Это европейская организация по контролю за внутрибольничным инфекциям.

С чем мы, как правило, имеем дело на сегодня? Ну, несмотря на то, что известно около полутора тысяч организмов, которые могут вызвать те или иные инфекции, мы реально работаем с семью десятью, теми, что для нас реально актуальны. Это четыре грамм-плюс, вообще считается грамм-три, но это будем потом обсуждать, это золотистые стафилококки и их резистентные популяции — это метициллин-резистентные. Это та популяция резистентная метициллину, и автоматически резистентны все бэк-лактатные антибиотики. Поэтому уходить здесь надо, соответственно не те препараты, которые работают в отношении этого возбудителя.

Вот здесь показана динамика, это наши данные. У нас больше тысячи коек, и у нас проходит за год где-то около пяти-восьми тысяч штаммов микроорганизмов. То есть у нас достаточно большой материал. Вот здесь показано относительное количество золотистых стафилококков, это без дубликатов, как менялась их динамика к настоящему времени. Да увеличивается. С 2008 по 2012 год с небольшими колебаниями увеличивалась с 21-28%. Но популяция метициллино-резистентной снизилась практически в два раза.

Что мы видим по данным ECDC, по Европе? Ну, вот наши данные, если мы будем брать на сегодня, они примерно соответствуют Центральной Европе. Вот зеленая, разные варианты зеленого, меньше 1% и менее 5%, желтый – это еще туда-сюда, по крайне мере желтый меньше 25%, бледно-желтый меньше 10%, а красный и вишневый это совсем худо – это 25-50%%, больше 50% это Португалия здесь так отличилась. Ну, в общем, мы где-то примерно соответствуем Центральной Европе.

Эпидермальный стафилококк. Количество этих штаммов несколько увеличилось, а количество метициллино-резистентных примерно все время составляет порядка 75%.

Я даже и не знала выносить этот микроорганизм или нет сюда, постольку, поскольку отношение к нему не однозначно. Одни ученые считают, что он может быть только колонизатором и вообще нет смысла о нем говорить, и в частности ECDC они его не принимают во внимание вообще. Да, он резистентен, но он колонизатор и не более того.

Но вот если, например, послушать некоторых наших ученых, вот есть такой Белобородов Владимир Борисович, он всегда говорит, а сколько у вас эпидермальных, вы понимаете как это важно, это ж называется сепсисы, это организм не вырабатывает антитела, потому что эпидермальные, ну и эпидермальные (в норме живет на коже, мы знаем это), у него нет антител к сепсису, вызванному эпидермальным стафилококком, они очень тяжело протекают. Может это так, может быть и нет, так как он постоянно задает этот вопрос, я в общем-то это вынесла, хотя сложно мне сказать это так или не так.

И следующий грамм-плюс это два энтерококка. Вот это очень серьезно на сегодня, наверно серьезней, чем золотистый стафилококк. Ну чем будем лечить золотистый стафилококк? Все знают – ванкомицин, препарат выбора при лечении МРС инфекций какими бы они не были. А вот они энтерококки. С энтерококками все не так просто, хотя, вот то, что отметили мы количество энтерококков и фикалисом он более мягкий, с фециум более жесткий. Количество их снижается с 18 до 14, несколько снизилось за последние пять лет. Количество фециум, да, в общем-то, тоже почти с 20% до 12%. Количество относительно энтерококков начало снижаться.

А вот ванкомицин-резистентные препараты. Вариант для лечения энтерококков это ванкомицин. Применяли ванкомицин, пошли в ванкомицин-резистентные штаммы. Вот их количество очень не велико. В отношении фикалиса их было 3-5%, а сейчас только 1,5%. В отношении фециум было порядка 10-11%, сейчас не более 5%. То есть снижается как общее количество энтерококков, так ванкомицин-резистентных препаратов.

Какой отсюда делаем вывод? А то, что не надо достаточно использовать лидады, много покупать линезолида, этот препарат хорошо вам известный. Не надо его так часто использовать, потому что это малый достаточно процент, вполне можно использовать ванкомицин. И вот количество по ECDC в Европе.

Вот фикалис достаточно мягкий, практически все зеленое, это ванкомицин-резистентный вариант, то есть где-то меньше 5% почти у всех. А вот фециум, но он, конечно, немного пожестче, но мы как то укладываемся в среднюю Европу, мы еще не выделились в ярко оранжевые, красные вот эти страны, то есть где их 25-50%. Но количество их достаточно большое. И вот за год мы видим, что количество ванкомицин-резистентных популяций стало уменьшаться.

Мне как то задали вопрос, чем это может быть вызвано? Но по мне, просто много использовали линезолид, он просто выбил ванкомицин-резистентные штаммы из клиники. Это одно из объяснений, я это нигде не читала, но если подумать кажется, что это примерно так.

Ну, соответственно лечение грамположительных инфекций:

• ванкомицин – это широкие показания;
• линезолид – надо помнить, что бактериостатик (вот показания здесь указаны, кожа мягких тканей, пневмония, внутрибольничные инфекции);
• при грамм + проходит также даптомицин;
• тигециклин, надо помнить, что он бактериостатик, кожа мягких тканей, внебольничная пневмония, это очень важно.

Обращаю ваше внимание, потому что все больше и больше появляется судебных случаев, когда прокурор кладет перед собой инструкцию по показанию, а вы применяли препарат при внутрибольничной пневмонии, в общем, после этого следует такие или сякие объяснения.