Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение внутрибольничных инфекций, вызванных резистентными возбудителями. Часть 4.

Очень много было разговоров по поводу того, что же лучше при лечении макростат пневмонии. Мы знаем, что это пневмония, вызвана золотистым стафилококком, протекает крайне тяжело и летальность там достаточно высокая.

Было проведено ряд исследований. Ну казалось бы при резистентных стафилококках прекрасно работает ванкомицин. Так почему же надо начинать с линезолид? Дело было в том, что при анализе концентрации ванкомицина и линезолида в легочной ткани здоровых добровольцев было выяснено, что линезолид обнаружили в более высокой концентрации, чем ванкомицин.

Отсюда был сделан вывод, что ванко плохо проникает в легочную ткань, линезолид значительно лучше, заболевание, вызванное МРСА стафилококком серьезное, и соответственно давайте переходить на линезолид. Так, собственно говоря, кто-то делал, кто-то не делал.

И было проведено ряд исследований, вот здесь их было проведено двенадцать, здесь девять. Это два метаанализа, включающие 1641 больного 2012год, 2010год – 2327. Если мы их объединим, их будет около четырех тысяч больных. И когда провели этот метаанализ поняли, что несмотря ни на что клиническая эффективность и микробиологический эффект, в двух группах больных, в одной ванкомицин, в другой линезолид, клиническая эффективность была абсолютно одинаковая.

Более того, когда попробовали определить в пневмонических очагах, воспалительных очагах концентрацию того и другого препарата оказалось, что ванкомицин, именно в очаге воспаления, находится в большей концентрации, чем линезолид, потому что иначе это надо было как-то объяснять. Единственное исследование, которое выбивалось из общего метаанализа, это одно единственное исследование по сравнению с ванко линезолид, линезолид обладал достоверным преимуществом.

Это как раз был вот этот господин, который потом и обсчитывал исследование зэфир, наверно вы его слышали, если не слышали, то можете услышать. Это было двойное слепое, мультицентрическое исследование, линезолид против ванкомицина привлечение МРСА пневмонии.

Было принято 1184 больных, но вы знаете, что из всех популяций отбирается только часть. Сначала они отобрали где-то четыреста с лишним, потом из этих четыреста отобрали еще триста сорок восемь. И что они получили? Они получили 57,6% эффективности для линезолида, и 46,6% для ванкомицина, посчитали достоверность. Ну, тот, кто занимается научной работой или когда-то что-то писал он знает, что достоверная разница, когда она меньше 0,05. Здесь оказалось меньше 0,05, 0,042. Вот тогда уж очень слабая достоверная разница для тех выводов, которые потом были сделаны. Ну, выводы понятно были сделаны, что линезолид лучше ванкомицина, пневмонию лечим линезолидом.

Прибавила всего на всего группу линезолида одного больного, всетаки их было 1184, но, а вдруг один потерялся случайно. Вот их здесь 165 группа, а я сделала 166, и я сразу получила разницу больше 0,05. Но, тем не менее, линозолид победил одним больным. Летальность была практически одинакова, разница не была достоверной. Ну, а что касается побочных эффектов я на них не останавливаюсь, у линезолида тромбоцитопения, что меньше у ванкомицина, у ванкомицина это почечная токсичность, хотя вот в этих исследованиях почечная получилась одинаковая.

Ну и тигециклин, один еще препарат, который действует при грамм плюс, он из группы тетрациклинов, и глицилциклинов если точнее. Он активен также при этих микроорганизмах, и при резистентных грамм плюс. Вот здесь опять-таки его показания. Ну и стали его применять, где только не стали его применять. После чего штатовская организация, а наш Минздрав это поддержал и письма везде опубликованы. Оказалось, что летальность на тигециклине в целом выше привлечения резистентных инфекций, чем в группах при сравнении. Поэтому они рекомендовали тигециклин не вводить, а оставили его, не запретили, но назначать его только там, где невозможна терапия никакими другими средствами.

Вот эта таблица, которая была опубликована, где летальность по тигециклину и летальность по препаратам в сравнении.

И даптомицин, четвертый препарат, о котором я вам говорила. Он интересен нам чем? Работу мы начали, просто из-за того, что мало времени мы эту лекцию сегодня ставить не стали. Это действие этого препарата на биопленке.  Ну, биопленки это касается различных медицинских устройств, катетеров и т.д. Микроорганизм вырабатывает слизь, приклеивается, попросту говоря, к медицинскому устройству некому, тот образует биопленку, начинает внутри этой слизистой пленке размножаться, достигает критического числа, происходит выброс микроорганизмов в кровяное русло. Потом биопленка опять закрывается, опять начинает размножаться и так далее. И какие бы антибиотики не вводили они, как правило, трудно проникают через эти биопленки. Это действительно настоящая проблема. Вот как будто бы даптомицин, он разрушает биопленки, после чего реализуется его эффект.

Это многообещающий препарат, а может быть и нет, для лечения, и мы это начали сейчас использовать, инфекции эндопротезов или профилактики инфекции эндопротезов. Потому что мы знаем, что это тяжелейшая группа больных. Потеря эндопротеза это не только финансовая нагрузка на клинику, а может быть и на пациента большой и моральный фактор для пациента.

Вот здесь отражена стоимость лечения. Вы видите, что ванкомицин самый дешевый, все остальное примерно равные по цене. Даптомицин не дешевый препарат. Линезолид чем интересен тем, что он есть в таблетированной форме, где то можно назначить амбулаторно. Все остальные только вводятся парентерально.

Среди грамм-отрицательных бактерий это, пожалуй, вот они основные четыре. Кишечные палочки и клебсиеллы, да они нас по-прежнему продолжают донимать. Ну если кишечная палочка количество за последние пять лет не увеличивалось 18-19% от общего количество грамм-отрицательных, то количество клебсиелл в два раза выросло. Чем они для нас сложны?

Тем, что они вырабатывают бета-лактамаз расширенного спектра. Если по кишечным, каждый третий вырабатывает, то здесь два из трех вырабатывает бета-лактамаза расширенного спектра. То есть среди бета-лактамов работают только карбапенемы, и никакие другие бета-лактамы назначать бессмысленно.

Тестовый антибиотик цефтазидим, если вы получаете бак-анализ смотрите, если работаете диско диффузионным методом возможны ошибки. Если вы видите резистентность одного из этих микроорганизмов или какие-то другие энтеробактерии с цефтазидимом, задумайтесь над тем, что это может быть бета-лактамаза расширенного спектра, и тогда только карбапенемы. Что получили?

Получили клебсиеллу пневмонию, карбапене резистентны, а это уже большая проблема и количество их увеличилось очень быстро. Вот на сегодня порядка 12% штаммов является карбапенемы резистентными. Это весь мир беспокоит. Здесь показано количество продуцентов. Ну, вот мы, к сожалению где-то как Южная Европа, ну и плюс какие-то пограничные с нами страны.