Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение метастазов колоректального рака в легких. Часть2.

Количество метастазов

Ну, мы пользуемся теми классификациями, которые на сегодняшний день удобны. И это:

• единичные метастазы;
• солитарные метастазы;
• множественные метастазы.

Количество метастазов варьируется, разные авторы сообщают о разных количествах метастазов, которые можно удалить из легкого.

Скажу одно, что количество может быть достаточно большое, порядка и десяти, и пятнадцати, и двадцати метастазов из двух легких. У нас есть такой опыт хирургического лечения. Однако, безусловно, отдавать отчет в том, что прогноз в таких случаях гораздо хуже. Когда метастазов четыре и пять, недостаточно удобны, расположены для резекции, то количество не определяет хирургический прогноз в данном случае.

И возможность радикальной резекции, в отдельных случаях метастазы располагаются вокруг магистральных сосудов, и требуется выполнение достаточно больших резекций легкого, в частности лобэктомии и пневмонэктомии. Этого бояться не нужно, однако, надо, безусловно, оценивать соматический статус пациента, как он может перенести такое хирургическое вмешательство. И если возможности у пациента достаточно хорошие, то агрессивное хирургическое лечение повышает результативность этого лечения  колоректального рака.

Ну, так вопрос о лимфодиссекции, дело все в том, что вы видите, отдельные авторы пытаются выполнять лимфодиссекцию. В 30 процентов случаев наши немецкие коллеги вообще не выполняют ее по принципиальным соображением. И если вот внимательно посмотреть на этот слайд можно оценить ситуацию, что системная лимфодиссекция в принципе не повышает результативность хирургического вмешательства.

Наличие метастазов в лимфоузлах медиастинальных скорей свидетельствует о генерализации опухолевого процесса и оценка состояния лимфоузлов на морфологическом уровне больше важна для определения стабильности процесса, нежели для увеличения прогноза.

Сразу хочу оговориться, что медиастинальные лимфодиссекции у таких достаточно тяжелых категорий больных, сопровождаются, во-первых, некоторой кровопотерей, увеличением хирургического времени и повышенной травматизации послеоперационной. Что в соответствии ухудшается прогноз, поэтому в данном случае на наш взгляд, скорей всего действительно лимфодиссекция в данном случае не является важным фактором.

По нашим данным у 35 процентов пациентов выполнялась лимфодиссекция с изучением этих лимфоузлов, только  3 случаях мы выявили метастазы колоректального рака. Эти пациенты погибли в ближайшие пару лет, а в остальных случаях лимфодиссекция была напрасна, поскольку все лимфоузлы были интактны. Вероятно, это объясняется особенностью кровоснабжения лимфотока легкого и распространения метастатического процесса.

Обратите внимание на следующий слайд. Мы взяли выборку за 2011 год по хирургии Европейского хирургического колоректального общества и оценили, сколько происходит резекций легкого в Европе по поводу метастазов.

На первом месте вот вы видите на  правом слайде первый самый высокий столбик — выполняется лобэктомия. Это наиболее распространенное хирургическое вмешательство в Европе. И на втором месте вы видите — хирургическая резекция метастазов, то есть практически вторая по частоте операция — это удаление метастатических опухолей, которые появляются в легком. И вот на крайнем правом слайде вы видите, что краевые резекции легкого также стоят на втором месте по видам резекции легкого.

Таким образом, следующий слайд, пожалуйста, наш опыт за 5 лет мы выполнили чуть больше ста операций по поводу удаления колоректального рака. Вы видите виды операций, чуть больше 80 процентов это были краевые резекции, лобэктомии, и было три при моноктомии, как уже было сказано из вынужденных ситуаций и особенности распространения метастазов в легком.

Разрешите представить некоторые клинические наблюдения, вот пациент, который к нам обратился после выполнения хирургического вмешательства по поводу колоректального рака. Это — свежее наблюдение в 11 году ему выполнено комбинированная резекция передней кишки, и при обследовании выявлено в верхней доле левого легкого объемное образование, которое локализовалось в 4-5 сегменте левого легкого.

Презентацию покажите, пожалуйста, следующую.

Вот традиционная укладка пациента на бок, вы видите мешочек полоскомы, который у него находится. Мешочек практически мы закрываем стерильными простынями, он никак на антисептик не влияет. Готовность инструментов, боковой разрез, тщательно достаточно препираются ткани, рассекается по межреберью грудная стенка, и вот вы видите, обнаруживается легкое с наличием метастазов.

А покажите, где нажимать, пожалуйста.

Легкое фиксируется зажимами, намечается зона резекции. Вот вы видите, округлыми зажимами фиксируется легочное паренхима и проводится так называемое анатомическая резекция 4 и 5 сегментов левого легкого. Используется аппарат, Легошура о котором сегодня много говорили. Он сейчас у нас широко достаточно используется в колоректальной хирургии. Вы, видите как раз момент наложения этого аппарата на паренхиму легкого. Мы довольны работой этого аппарата, поскольку создается достаточно небольшое коагуляционный эффект, сохраняется достаточно надежный легочный шов.

С двух сторон накладывается аппарат, между ними рассекается коагулированная паренхима легкого. Не буду вдаваться в подробности технические этого аппарата, но на сегодняшний день, в общем, достаточно это надежный и хороший аппарат. Вот вы видите зону резекции легочной паренхимы. Вот как раз удаляемый сегмент с наличием метастаза вот пинцетом показаны границы резекции.

В данном случае комбинированная резекция легкого с участием и аппарата Легошур и линейного шва еще аппарата. Поскольку толщина ближе к корню легочной паренхимы достаточно больше необходимо уже наложение механического шва. И в конце как раз вот после прошивания накладывается еще один аппарат, традиционный наш линейный подшивающий аппарат и на паренхиматозный мостик и удаляется резицированный сегмент.

В данном случае мы демонстрируем как раз достаточно длинный легочный шов, больших размеров с надежным коагуляционным эффектом. В отдельных случаях мы добавляем укрепление этого шва обвивным швом нити на  травматической игле и таким образом создаем надежный гемостаз.