Лечение метастатического колоректального рака. Часть 1.
Остальные части видео:
Я хочу коротко напомнить, о какой популяции людей мы будем говорить сегодня. 20% пациентов с установленным диагнозом метастатического колоректального рака имеют 4 стадию заболевания. Только 20 или 30% больных, и это в лучшем случае, являются кандидатами для лечения с радикальными намерениями. И лишь 30 или 50% процентов больных из числа пролеченных с радикальными намерениями будут иметь вероятность дожить до 5 летного срока. Остальные 70 – 80% , как сейчас это пишется почти во всех рекомендациях, остаются кандидатами только для проведения системных химиотерапий.
Стратификация больных мкр ( метастатичным колоректальним раком) происходит по следующему принципу — это пациенты, кому показано хирургическое удаление первичной опухоли. Как правило, такие пациенты имеют либо большую первичную опухоль с агрессивным течениям метастатического проявления процесса, что требует удаления, а потом возможно проведение химиотерапии, или пациенты с ограниченным метастатическим поражением, у которых химиотерапия может привести к резекции первичной опухоли в разной последовательности.
Последовательности сейчас широко обсуждаются в хирургии. Кроме того, самый огромный пласт больных представляют пациенты, у которых бессимптомная первичная опухоль сочетается с непрезентабельными метастазами печени, и что делать с ними, до сих пор, окончательно не решено?
Традиционно в хирургических руководствах и рекомендациях циторедуктивные резекции первичной опухоли при колоректальном раке 4 степени описываются, как способ профилактики осложнений опухолевого процесса. Вот такого рода осложнения и принимаются прежде всего ведущими к необходимости выполнения хирургических экстренных вмешательств.
Летальность достигает по некоторым данным 60 %. Редко обсуждаются ситуации с так называемым проявлениям интоксикационного синдрома, а так же такие проявления первичного образование: как боль , дискомфорт, инконтиненция, патологические выделения из кишечника.
Стартом для обсуждения по химиотерапии является, ведущий в лечении бессимптомно протекающего колоректального рака, литературный отзыв Дамьянова и соавторов 2009 г. В нём были оценены колоректоспективные исследования, проводимые в разные годы.
На их основании пришли к такому заключению: «Показаниями для хирургического лечения служат лишь осложнения опухолевого процесса, а при потенциально резентабельных метастазах необходимо выполнять резекцию метастатической и первичной опухоли.» Обратите внимание — выполнять типично и последовательно.
При непрезентабельных метастазах современная химиотерапия с таргетными препаратами позволяет взять под контроль течения заболевания и избежать осложнений и летальности, связанной с хирургическим лечением. Вслед за этим последует мета-анализ. Известно, что мета-анализ это один из способов для получения доказательных данных следственной доказательной медицины.
Проанализировано 588 источников, из которых, по различным причинам были отсеяны 577. Включенными в анализ оказались всего лишь 8. К такому заключению приходят авторы : резекция первичной опухоли при колоректальним раке 4 стадии и бессимптомной или малосимптомной первичной опухоли сопровождается увеличением общей выживаемости.
Резекция первичной опухоли уменьшает вероятность развития осложнений первичной опухоли и есть необходимостью в экстренной хирургии . Вслед за этим через 2 года, уже в 2012г. Кохран публикует свой мета-аналитический анализ, в котором уже проанализировано 630 работ посвященных этой проблеме. Но, окончательно включены в анализ практически те же самые исследования.
В заключении авторы приходят к выводу: «Нет доказательных данных, свидетельствующих, что резекция первичной опухоли при бессимптомном течении колоректального рака 4 стадии с нереспектабельными метастазами у пациентов, получающих химиолучевую терапию, приводит к увеличению общей выживаемости; резекция первичной опухоли не уменьшает риск осложнений первичной опухоли.» Как вы видите, два совершенно противоположных вывода сделаны фактически из одних и тех же работ.
Почему ? Ну потому, что прежде всего, сам анализ можно разделить на 2 периода . Это ера, так называемой современной химиотерапии 80-90 –е годы. Частота ответа на фторпиримидиновую терапию на тот момент 90-80 –е годы составлял 20 %. Примером, только 10% на тот период времени подвергались хирургической резекции метастаз, а 5-летняя выживаемость составляла 3%.
Фторпиримидиновая ера дальше сопровождалась тем, что больные получали только фторпиримидин и не получали хирургическое лечение. Хотя, каждому 5-му или 4-му по разным данным, требовалось хирургическое лечения через усложнения опухолевого процесса.
Наконец-то наступила другая эра – эра современной химиотерапии, в основу которой вошли уже другие препараты и, кроме того, были подключены таблетные препараты. Прошу обратить внимание, что частота ответа стала достигать 50%, контроль заболевания – 85%, а медиана выживаемости выросла почти до 2-х лет. При этом частота непроходимости по данным уже последних исследований редко превышала 10 % .
Однако, именно в эту эру Кохран приходит к заключению, что применения современной химиотерапии помогает значительно увеличить общую выживаемость, что в свою очередь неизбежно приводит к увеличению вероятности развития осложнений со стороны опухоли.
Таким образом, удаления первичной опухоли у данной группы больных потенциально может способствовать улучшению результатов лечения. Что же нам делать? Конечно, известно, что современная химиотерапия есть химиотерапией высших достижений. На данный момент во многих учреждениях есть возможность проводить химиотерапию современными препаратами.
Остальные части видео:
Но всё–таки надо признать, что на сегодняшний день базовой химиотерапевтической схемой остается фторпиримидиновая схема лечения. Но критика решения метастатического колоректального рака хирургическим подходом ссылается на то, что у нас слишком высокая послеоперационная летальность, достигает 6 % и частота послеоперационных осложнений целых 20-30% . При этом, если мы посмотрим на результаты наших коллег гепатологов, то их хирургия сопровождается 1-5 % летальности и 30-40 % послеоперационных осложнений. Удивительная схожесть.
