Лечение метастатического колоректального рака. Часть 2.
Остальные части видео:
Если посмотрим на выживаемость после химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением метастаз, то увидим удивительные процессы, происходящие в следствие изменения схемы облучения. Также отметим, что допиримидиновая эра, по сути дела, не меняет ничего в ходе течения заболевания метастатическим колоректальным раком.
А в сочетании современной химиотерапии и хорошего хирургического лечения приводит к 30% 10-летней выживаемости и почти 50% 5-летней выживаемости.
Такие результаты достигаются за счёт следующих факторов:
- химиотерапия позволяет снизить стадию заболевания, чтобы повысилась возможность резекции;
- повышают стадию хирургической помощи.
Сейчас гепатохирурги могут проводить совершенно сумасшедшие операции с хорошим конечным эффектом.
Конечно, если мы рассмотрим такой препарат как элоксатин, то мы можем увидеть, что сегодняшние рекомендации уже звучат чуть иначе.
Цетуксимаб может применяться в первой линии терапии, только в случае удовлетворения таких критериев, как:
- первичная опухоль должна быть удалена или потенциально может быть удалима;
- метастазы ограничены только печенью и неоперабельны;
- общее состояние больного позволяет выполнить операцию по удалению как первичной опухоли, так и метастаз и, естественно, хорошая переносимость химиолечения.
Но если рассмотреть, только ли благодаря цетуксимабу достигнуты такие хорошие результаты в лечении четвёртой степени рака, то нет — не только. Включение в мультидисциплинарное обсуждение больного с метастатическим колоректальным раком и хирурга на этапе до принятия решения о проведении химиотерапии и после таковых, повышает частоту резиктабельности от 30% до 60%. Если мы хотим воспроизвести результаты хирурги-гепатологи обязаны сотрудничать с хирургами, онкологами, терапевтами.
Первичная хирургия первичной опухоли стоит во главе сложной схемы взаимодействий и необходимо менять парадигму. Необходимо введение в какую-нибудь дисциплинарную команду врача-хирурга, занимающегося колоректальной патологией и специализирующегося на лечении распространённых форм колоректального рака.
При рассмотрении этой сводной мультидисциплинарной команды видно, что колоректальный хирург является одним из ведущих звеньев для получения всех необходимых результатов.
Коротко можно показать, каких результатов с помощью эмболизации удаётся добиться резектабельности даже при столь сложных, ранее считающихся практически не удаляемыми, образованиях в печени. Это операции с заплатами из свиной кожи на нижнюю полую вену, с заплатками диафрагмы при комбинированных резекциях. Такие операции стали уже рутинными в высокоспециализированных центрах всего мира .
При обзоре всей литературы в интернете мы встретили только одно сообщение Вика Фазио (это его группа была), на тот момент Президента Ассоциации колоректальных хирургов Америки о том, что хирургическая философия в таких случаях заключается в выполнении операции на первичной опухоли, как можно скорее и как можно безопаснее. Опасные зоны, обратите внимание, такие как корень брыжейки или ретроперитонеальные пространства не сдвигаются и не являются чисто онкологическими.
Первоочередной задачей паллиативной резекции является причинение, как можно меньшего вреда и в то же время достижения уменьшения симптомов. Такую операцию можно назвать как опухоль-эктомия, то есть удаление опухоли без какого-либо онкологического подхода. Мы придерживаемся несколько другой стратегии, несколько другой формулировки.
Проанализировав свой опыт, пролеченных нами почти 190 больных, разделили на две группы:
- те вмешательства, которые мы проводили с расширенной фотисекцией и тех больных;
- и те, которым по каким-либо причинам (чаще всего из-за коморбидности) вмешательства ограничивались традиционными хирургическими операциями, близкими по объёму к опухоль-эктомии.
Каждый из вас может спросить, а как же с осложнениями?
Общая частота осложнений у больных достигла 18% (29 больных), в двадцати наблюдениях (12,6%) потребовалось повторные вмешательства. Надо сказать, что это были комбинированные вмешательства с резекцией нескольких органов, любые несостоятельности зафиксированы. Поэтому мы не говорим, что это безопасное вмешательство. Но это мало отразилось только на летальности.
Летальность в этой казалось бы крайне тяжёлой категории составляет 2,6% из 5%, двое погибли, выписавшись из стационара, один прекратил принимать антитромботическую терапию и произошла тромбоэмболия лёгочной артерии, у другого был инфаркт миокарда.
Патоморфологическое исследование того, что мы находили у больных четвёртой стадии, является, само по себе, уже уникальными данными, потому как мало кто берётся удалять первичные опухоли четвёртой стадии в таком радикальном объёме. Всего было зафиксировано по ободочной прямой кишке метастаз в 40%, это значит, что метастазы, располагались вне зоны опухоль-эктомии.
Всего общая частота поражения лимфатических узлов 65%. Выполняя опухоль-эктомию мы оставляем часть болезни, реально мы выполняем R1 резекцию. Если мы выполняем R1 резекцию при метастазах печени каждый из вас знает, что практически не регистрируется выживаемость. Здесь почему-то допускают, что ректальные хирурги, могут выполнить операции, не достигая уровня R1 резекции.
Кривая общей выживаемости выглядит не так плохо, если учесть, что всего 70% больных получили химиотерапию по тем или иным причинам, хотя им всем была рекомендована химиотерапия. Используя только хирургическую технологию в сочетании с ограниченным использованием химиотерапии, мы получаем не такую уж и плохую кривую. В идеальной выживаемости 40% приходится на четвёртую стадию рака.
В подобной кривой для третьей стадии рака вы всегда увидите расхождения в R+ R-. Здесь этих расхождений нет. Почему? Для четвёртой стадии они не всегда успевают реализоваться, если есть местные рецидивы. А смерть скорее наступает от внеопухолевых проявлений.
Кривые у нас сошлись и это очень важно! Это говорит о том, что радикальная расширенная лимфорезекция позволяет нивелировать поражение лимфатических узлов для четвёртой стадии рака.
И вот, что очень важно, наилучшие результаты были достигнуты в группе больных, где проводилось агрессивная хирургическая стратегия в сочетании с хорошей химиотерапией и с резекцией метастазов печени. Кстати больных, прошедших резекцию, было 30%. Это тоже большое достижение!
И в конце я хотел бы привести результаты одного мета-анализа — обзор-претензия на доказательную медицину. Цель этого исследования — увидеть, эффективно ли использование парашюта для предотвращения травмирования, связанного с гравитационным притяжением.
Авторы этого мета-анализа приходят к выводу, что использование парашюта для предотвращения травмирования при гравитационном притяжении после прыжков с самолёта, не было ни в одном из рандомизированных контролируемых исследованиях. Но имеется небольшое число сообщений о людях, которые выжили после падения из самолёта с большой высоты без парашюта. В то же время известны случаи, когда использование парашюта сопровождается риском осложнений, связанных с его конструкцией. Результат систематического обзора таков — не рекомендуется использование парашюта при прыжках из самолёта.
В заключение — как и со многими вмешательствами, направленными на предотвращение болезненных состояний, эффективность парашюта не была тщательно изучена сторонниками рандомизированного исследования. Сторонники доказательной медицины критикуют использование методов, оценка которых не была проведена в рандомизированных исследованиях.
Остальные части видео:
Мы считаем, что будет правомерно для мировой общественности, что самые ярые сторонники двойного рандомизированного исследования стали организаторами и участниками этого двойного слепого рандомизированного плацебо, контролируемого перекрёстного исследования влияния парашюта на выживаемость парашютистов.
Спасибо за внимание!
