Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Лечение метастатического рака груди (молочной железы). Часть 1.

Понятно, что вот, кстати, я посмотрела достаточно много докладов, публикаций, постеров по раку молочной железы — почти полторы тысячи. Конечно, проблема достаточно серьезная. Первое место в 2012 году занимает рак молочной железы, высокая заболеваемость и высокая смертность.

Отдаленные метастазы у больных раком молочной железы возникают у 40 процентов, у некоторых, где-то у половины после первичного комбинированного лечения, и уже 10, 50, 40%  в зависимости от того, в какой стране работает программа раннего выявления первичной стадии.

Конечно, при этой ситуации, когда процесс выходит за пределы первичной опухоли, приоритет за системной терапией, которую не все любят, но она необходима при этой опухоли. Медиана выживаемости среднестатистического рака груди составляет примерно, в зависимости от биологического типа до 36 месяцев, около 15 процентов живут около 5 лет.

Цель лекарственного лечения метастатического рака груди — максимальное продление жизни облегчения симптомов болезни. Проблема лекарственного лечения, с одной стороны, это:

• гетерогенность, поликлональность солидных опухолей;
• различная чувствительность;
• кинетические особенности роста;
• неизлечимость метастатического рака молочной железы.

И прогресс лекарственного лечения достаточно существенный, потому что все-таки он привел к контролю клинических ответов, времени до прогрессирования, улучшения качества жизни этих пациентов.

Основная концепция сейчас — это хроническая неизлечимость заболевания, но все-таки с высокими показателями выживаемости.

Какие основные факторы определяют выбор терапии рака молочной железы. Первое — это свойство опухоли:

• эстрогены, прогестероны;
• Хер2 статус;
• наличие мутаций;
• характер метастазов.

Не каждому больному мы можем назначить химиотерапию, предположим, потому что его общее состояние такое, к сожалению, что он не сможет ее перенести или у него какосмия.

Итак, свойства самого организма:

• общее состояние;
• функции жизненно-важных органов (почечная или печеночная недостаточность);
• менструальный статус.

Лечение рака молочной железы, которое проводили на начальных этапах:

• характер и время окончания адъювантной терапии;
• линия какой терапии;
• условные стандарты лечения той или иной формы.

На сегодняшний день есть классификация рака молочной железы, которая в общем-то сейчас сопоставима с иммунно- гистохимической, потому что молекулярно-генетические параметры и молекулярно-генетические подтипы определить мало кому можно и мало где, хотя где-то можно. Поэтому есть некое такое соотношение молекулярно-генетической характеристики и характеристики иммунно-гистохимической.

Есть основные 5 типов это:

• люминальный А;
• люминальный В ХЕР2 нью негативный с высокой Кї-67 пролиферативной активностью;
• люминальный В ХЕР2 положительный или триплет положительный, так скажем;
• не люминальный ХЕР2 нью позитивный;
• базальноподобный или трижды негативный рак.

Какие факторы определяют на сегодняшний день плохой прогноз рака молочной железы? Ну это, в первую очередь:

• положительный (+++) статус ХЕР2 нео;
• сочетание отрицательного уровня эстрогенов и прогестеронов, отсутствие экспрессии ХЕР2 нео, трижды негативный тип;
• BRCA 1, 2 мутация;
• наличие множественных висцеральных метастазов, что сейчас называют висцеральным кризом;
• короткий (авторы отмечают менее 6 месяцев, а вообще до 12) безрецидивный период после адъювантного лечения;
• прогрессирование на фоне адъювантного лечения;
• статус по ECOG больше двух;
• нарушение функций жизненно-важных органов;
• декомпенсация сопутствующей патологии, потому что известным фактором является, может, быть можем мы лечить больную, однако ее общее состояние не может перенести ту терапию, которую мы можем назначить.

Я в общем-то направления, которые хочу осветить в этом докладе, разделила вот на несколько таких подгрупп, потому что достаточно сложно на самом деле объять необъятное. Очень много публикаций, очень много было докладов как на ЕС, Наско, так и в Санкт-Галлене, и так далее.

Это отношение к стандартному лечению:

• гормонотерапия: приоритетность 1-3 линии;
• химиотерапия: приоритетность таксанов;
• таргетная терапия: приоритетность в первой линии трастазумаба/лапатиниба.

Что касается первой линии гормональной терапии. В результате мета-анализа, начиная с 2000 года, кончая 2012 годом, на Аско 13 года были сделаны такие выводы, что в менопаузе ингибиторы ароматазы больше, чем антиэстрогены, но это тоже известный для вас факт.

В пременопаузе считается, что все-таки нужно тамоксифен сочетать с бузерелином, хотя в адъюванте мы назначаем тамоксифен женщинам без выключения яичников. Вообще было доказано, что эта комбинация для метастатических больных лучше, чем группа просто с тамоксифена и бузерелина.

Данных по комбинации бузерелина с ингибиторами ароматазы недостаточно на сегодняшний день, и поэтому эта комбинация оптимальна для использования 2 линии. И фульвестрант с бузурелином — 58 процентов эффективности, ведутся дальнейшие исследования. Тоже на сегодняшний день к 1 линии эта комбинация не рассматривается.

При отсутствии висцерального кризиса и первичной гормональной резистентности эндокринная терапия является преимущественной для гормоно-положительных опухолей.

2-ая линия гормонотерапии. Здесь рассматривали преимущество антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы над прогестинами во 2 линии. Считается, что эта 1-ая группа более преимущественна над прогестинами. Антиэстрогены равны ингибиторам ароматазы во 2 линии, комбинация фульвестранта с ингибиторами ароматазы не приводит во 2 линии к увеличению времени до прогрессирования.

Но и известный тот же факт, что фульвестрант в дозе 500 мг имеет большее преимущество, чем он использовался, когда в 250 мг.

3-я линия гормональной терапии. Четких рекомендаций нет. Фульвестрант и экземестан в монотерапии при прогрессировании после тамоксифена и нестероидных антиэстрогенов. Прогестины и высокие дозы эстрогена в некоторых случаях и предпочтительная комбинация экземестана и эверолимуса — я чуть позже об этом скажу. Это то, что касается гормонотерапии стандартных вещей, которые мы привыкли назначать этим пациентам.