Лечение первичных опухолей позвоночника. Часть 1.
Глубокоуважаемые председатели и глубокоуважаемые коллеги!
Я сегодня остановлюсь на стратегии лечения первичных опухолей позвоночника. Как известно, в структуре заболевания позвоночника первичные опухоли составляют всего 4 процента, большую часть составляют метастатические опухоли. Причем при первичных опухолях около 1 процента — это пациенты со злокачественными опухолями и три процента с доброкачественными опухолями.
Несмотря на такую небольшую заболеваемость в структуре общей онкологической заболеваемости, это — особая группа больных, поскольку часто в связи с редкостью патологии они попадают к общим нейрохирургам и операции выполняются в неадекватном объеме. Большей частью в объеме декомпрессии и стабилизации без учета часто гистологических особенностей опухолей.
Вот здесь представлена основные виды опухоли, которые встречаются. В связи с доброкачественными остеоид-остеома, остеобластома, в злокачественных остеосаркома, хондросаркома. Часто встречаются саркома Юинга и гематологические заболевания, но фибросаркома редко встречается в позвоночнике. Часто встречаются хордома, гигантоклеточная опухоль. И лечение каждого вида опухоли, тактика как хирургического, так и комплексного лечения во многом зависит от гистологического подвида опухоли.
Здесь представлены данные по локализации опухоли, приблизительные сводные данные. Вы видите, что гигантоклеточная опухоль, хордома, метастатические опухоли чаще поражают передний комплекс позвоночника. Аневризмальная костная киста — задний комплекс, хондросаркома чаще всего располагается эксцентрично.
В хирургии опухоли позвоночника особенно злокачественных опухолях позвоночника мы стараемся принципы Ennekinga по радикальности оперативного вмешательства. Однако вы хорошо знаете стадирование по Ennekingu, которое общепринято в длинных трубчатых костях. Первая и вторая стадии и виды резекции по Ennekingu, которые общеприняты в хирургии опорном двигательного аппарата, злокачественных опухолей опорном двигательного аппарата.
Также рекомендации по тому или иному виду объема операции в зависимости от злокачественности опухоли и доброкачественной опухоли тоже подразделяет на латентные, активные и агрессивные опухоли. Однако анатомия позвоночного столба и позвоночника такова, что зачастую выполнить истинно радикальное вмешательство, при котором подразумеваем, при опухолях длинных трубчатых костей бывает невозможно.
Это связано с тем что, во-первых, здесь имеется спинной мозг и если опухоль расположена по периметру позвоночника, то я могу говорить об истинно радикальной операции, в которую мы вкладываем в понятие при хирургии длинных трубчатых костей, здесь говорить не приходится. Очень часто в литературе и в общих нейрохирургических учреждениях, когда читаешь эпикризы, пишется опухоль удалена радикально. При этом подразумевается, что удалена вся опухоль кускованием.
Однако мы должны, четко отдавать себе отчет в том, что какую операцию мы можем выполнить при локализации опухоли в позвоночнике. В основном мире и у нас используется система стадирования Weinsteina, Boriani, Biagini и подразделено на 12 групп, на 12 областей сам позвонок и по степени распространения вглубь позвонка.
Спектр хирургического лечения больных с опухолями позвоночника очень широкий. Это — простое наблюдение, вертебрэктомия, пластика, декомпрессивное, кюретаж, краевая резекция и так называемая радикальная en-bloc резекция позвонка. В зависимости от опухоли, расположения, локализации, гистологического заключения, мы выбираем тот или иной вид оперативного вмешательства.
Нужно отметить, что при локализации опухоли позвоночника радикальные операции возможности в следующих случаях. Есть опухоль располагается, только в заднем сегменте тогда освобождается опухоль и пересекаются ножки позвонка. Есть опухоль располагается только в теле позвонка в переднем сегменте, тогда после удаления кускованием задней части можно удалить сегмент тела позвонка. И в случае распространенности опухоли скажем на половину или две трети позвонка, когда можно удалить здоровую часть и освободить от связок, от дисков, вывернуть отставшую часть позвонка. При этом это касается костной основы, при этом естественно, что если опухоль врастает в дуальный мешок или распространяется просто в канал, то говорить об истинном радикальном вмешательстве и скажем, при таких опухолях как остеосаркома мы не можем.
Ну, клинические симптомы в зависимости от гистологического заключения представляют от одной недели и больше года. Неврологическая симптоматика проявляется приблизительно у 91 процента больных со злокачественными опухолями и 65 процентов больных с доброкачественными опухолями.
Диагностика стандартная как при всех опухолях костей это рентгенография, магниторезонансная томография, необходимость компьютерной томографии, обследование органов на предмет выявления отдаленных метастазов. Обязательным методом является открытая биопсия также как при длинных трубчатых костях. При этом наилучшим методом при опухолях позвоночника является биопсия под контролем компьютерной томографии, она позволяет сделать биопсию практически из любого отдела позвоночника и на любом уровне.
Ну, я перечислю основные виды опухоли. Гемангиома это все встречали достаточно часто встречающаяся доброкачественная опухоль. Раньше основным видом лечения было лучевая терапия, сейчас стандартом является черезкожная вертебропластика при формах открытые хирургические вмешательства.
Остеохондрома составляет 30-40 процентов доброкачественных опухолях костей, около 4 процентов из них поражают позвоночник. Есть излюбленные локализации это задние отделы второго шейного позвонка, мужчины болеют в два раза чаще. Лечение хирургическое, как правило, это резекции ножки удаление всей опухоли.
Остеоид-остеома одна из наиболее частых опухолей, которая локализуется в позвоночник, от 10 до 20 процентов остеоида-остеома локализуется в позвоночнике, мужчины болеют в два раза чаще. Очень часто болеют дети и молодые люди. И пик заболеваемости приходится на 15 лет.
