Лечение первичных опухолей позвоночника. Часть 2.
Здесь вы видите распределение по локализациям остеоид-остеоме. Чаще всего встречается в поясничном отделе, следующий шейный отдел, грудной и крестовые отделы позвоночника. Ну, очень характерна рентгенологическая картина, сложно спутать с другими опухолями. Лечение остеоид-остеомы колеблется, от наблюдения при случайных находках при неастероидных воспалительных препаратов в ряде случаев это помогает. Традиционное вмешательство это резекция кюретаж, сейчас появились методы более современные это радиочастотная аблация, черезкожная резекция под контролем компьютерной томографии. Любой из этих методов имеет право на жизнь, тот, чем владеет клиника.
Вот мы хотим представить еще один метод. Это пациентка девочка 7 лет, остеоид-остеомой, со давлением корежка. Выполнена была ей эндоскопическая резекция задним доступом. Здесь специальные инстументали, которые позволяют из заднего доступа эндоскопический удалить опухоль. И вы видите компьютерную томографию, опухоль полностью удалена, небольшие рубцы. И, к сожалению, не идет ролик на третий день после операции. Девочка была выписана с хорошим функциональным результатом, полностью исчез болевой синдром, и была выписана на 3 день.
Аневризмальная костная киста, не смотря, на то, что составляет 1 процент от всех первичных опухолей костей. Довольно большой процент локализуется в позвоночнике, чаще локализуется в грудном отделе позвоночника. И вы видите значительный контингент больных моложе 20 лет. Ну, стандартные операции это кюретаж, и резекция позвонка, удаление опухолей кускованием. Однако по данным литературы вы видите в ряде случаев и не в ряде случаев, а достаточно высокий процент рецидивов от 5 до 30 процентов, это связано с неполным удалением опухоли, со сложностями. И в этих ситуациях есть, конечно, адекватным оптимальным методом лечениям является хирургически, однако применяются такие методы как селективная эмболизация, и при неоперабельных опухолях лучевая терапия.
Остеобластома также достаточно часто локализуется в позвоночнике и, несмотря на то, что опухоль достаточно редкая. 10 процентов локализуется в позвоночнике, мужчины болеют в два раза чаще и чаще встречается в молодом возрасте. Надо сказать, что часто встречается так называемая агрессивная остеобластома, которая по характеру особенно рецидивная остеобластома. Которая по характеру практически не отличается от высоко индеференцируемых остеосаркомы это описано в литературе. Лечение остеобластомы хирургическое, кюретаж, оптимально сделать блок резекцию, поскольку процент рецидива вы видите довольно высокий по данным литературы.
Хотим привести два примера. Это пациентка с рецидивной остеобластомой шейного отдела позвоночника. Неоднократно оперирована по месту жительства. Здесь мы выполнили двух этапную операцию. Значит сначала выполнена ля диктомия двух позвонков и задняя стабилизация, и далее передним доступом видите, перевязана вертебральная артерия выше и ниже опухоли. Выполнено удаление тел позвонков, замещением дефекта. Конечно в этой ситуации при циркулярном поражении опухоли, en-bloca блок резекции речь идти не может, здесь надо тщательно удалять опухоль и освобождать все структуры.
В ряде случаев и если это возможно и необходимо сделать в такой ситуации, то есть остеобластома у мальчика 19 лет довольна большая. При таком распространении, при такой локализации опухоли возможно выполнение комбинированного доступа en-bloca резекции. Вы видите спинной мозг резецированный, тело позвонка, легкое. Мокро препарат 5 лет с рецидива с очень хорошим функциональным результатом и практически при остеобластоме радикальное вмешательство позволяет гарантировать отсутствие рецидива.
Гигантоклеточная опухоль также достаточно часто встречается, поражает позвоночник в 55 процентах случаев, составляя около 20 процентов доброкачественных опухолей, довольно частая опухоль. Женщины болеют чуть чаще, чаще встречается в 3 и 4 декадах жизни. Спектр операций колеблется от кюретажа до en-bloca резекции, то есть радикальная резекция является, конечно, оптимальным методом при гигантоклеточной опухоли. Опять-таки хочется, вернутся к тому, что при хирургии позвоночника далеко не всегда достижимо, очень часто применяется кюретаж и если он выполнен не полностью, то рецидивы по данным литературы которые составляют очень большое количество от 20 до 80 процентов. Надо сказать, что в последние время появились данные о лекарственном лечении гигантоклеточной опухоли. Сначала использовались бисфосфонаты, далее использовалась антиангиогенная терапия при высокой экспрессии VEGF, у нас есть небольшой опыт таких пациентов. Сейчас есть данные о применении довольно оптимистичных данных применения деносумаба при неоперабельных гигантоклеточных опухолях. Лучевая терапия использовалась, однако довольно высокий процент озлокачествления после лучевой терапии и на наш взгляд этот метод может, применятся только когда не осталось никакого другого шанса.
Ну, вот один из примеров, гигантоклеточной опухоли шейного позвоночника, выполнена резекция замещением ауто кости и фиксация передней пластины. 5 лет без признаков рецидива, нужно обращать внимание на тщательное удаление всех структур. Обработку стенок также как при длинных трубчатых костях.
Злокачественные опухоли составляют намного большую проблему. Основные опухоли это остеосаркома, саркома Юинга, хондросаркома, хордома. 2011 году вот вышла статья, которая взор 1982 больных за 30 лет. Вы видите, к сожалению, данные по медиане выживаемости до сих пор остаются неутешительные. В этой статьи приводились данные о том, что если при саркоме Юинга и хордоме отмечается некоторый прогресс в течение 30 лет. В основном связано с терапии при хордоме лучевой терапии, то при остеосаркоме и хондросаркоме, к сожалению практически ни каких улучшений за эти 30 лет нет. И опять эта злокачественная опухоль составляет около 1 процента от всех опухолей позвоночника, однако, это очень сложная категория больных. Они часто оперируются в общих городских сетях, нейрохирургических сетях и зачастую им выполняются операции без биопсии, выполняется декомпрессия, стабилизация и пациента отпускают, после гистологического заключения пациент направляется в онкологический стационар. И конечно очень сложно в этих ситуациях выполнять какое-то радикальное оперативное вмешательство.
Но в этой статье также были приведены данные о том, что пациенты уже обратившиеся с метастазами имеют заведомо худший прогноз естественно, чем при изолированном поражении.
