Лечение первичных опухолей позвоночника. Часть 3.
Остеосаркома вы видите, всего оставляет 2 процента позвоночника от всех остеосарком и от 3 до 14 процентов злокачественных опухолях позвоночника. Чаще располагается в поясничном крестовом разделе и в большинстве подавляющих случаях сначала поражается тело позвонка, чаще болеют мужчины. Данные литературы о выживаемости остеосаркомы позвоночника, к сожалению не утешительные. Видите, здесь есть небольшие данные, единичные данные о пациентах которые прожили больше 5 лет и, к сожалению, до настоящего времени это большая проблема. Однако есть и некоторые перспективы лечение остеосаркомы. Основные перспективы связанны в радикальности операции. Здесь это пациент, с рецидивной остеосаркомой который лечился неоднократно и оперировался по месту жительства и обратился к нам с рецидивом с поражением в 3 позвонков. Была выполнена комбинированным доступом 3 уровневая спандилоктомия, вот видите спинной мозг, задняя конструкция далее была выполнена на боковом доступе, доступ плевральной полости установлен. Препарат удален единым блоком, видите укрыто мышцей. Пациент выписался через месяц, однако через год у него развился рецидив, он был у нас повторно оперирован. К сожалению, во время операции мы увидели распространенность по доральному мешку, и он прожил какое-то время с рецидивом. Однако кардинально по поводу рецидива ему помочь ни чем было невозможно, поскольку была резистентная химиотерапия.
Есть данные литературы, японские авторы привели пример двух больных с большими остеосаркомами уже с параплегией и выполнили операция резекция позвоночника вместе с перевязкой спинного мозга. Таким образом, рассчитывая на радикальность оперативного вмешательства. Как видите, оба пациента умерли через 6 месяцев, один из них умер от агрессирования, один от осложнений возникших после операции.
Надо сказать что, несмотря на такой скажем пессимистический прогноз, то есть по саркоме имеются отдельные наблюдения. Я хочу привести наблюдение пациенту 52 лет, снимки до поступления к нам. Он был оперирован впервые общей городской больницы по поводу как думали доброкачественной опухоли. Видите небольшая опухоль, удалили кускованием, получили диагноз остеосаркома. Через год развился рецидив достаточно массивный и ему также планировали en-bloc спондилактомию. однако во время операции выяснилось, что опухоль имеется спаечный процесс, опухоль распространяется по дуальному мешку, и выполнили просто удаление опухоли по сути туморектомию нерадикальную. Однако пациенту и далее была проведена лучевая терапия и 3 курса химиотерапии, пациент жил в течение 2 лет. И такие случаи позволяют нам все-таки рассчитывать на определенные оптимизм даже при такой болезни.
Хондросаркома составляет всего 10 процентов всех хондросарком позвоночника, от 7 до 12 процентов первичных опухолей позвоночника. Чаще располагается в поясничном отделе, средний возраст около 45 лет. Ну, естественно, что при удалении хондросарком мы посчитываем и en-bloc резекции по возможности. Видите, что при кюретаже рецидивы составляют от 70 до 100 процентов, а при резекции en-bloca от 0 до 20 процентов сводные данные. И после возникновения рецидива 60 процентов пациентов не переживают полутора лет. Ну конечно здесь нужно учитывать то, что хондросаркома имеет, свои подтипы и хондросаркома скажем, высоко дифференцирована и лечение хондросаркомы отличается и прогноз отличается.
Мы вот хотели привести пример пациента с хондросаркомой первого поясничного позвонка, вы видите большой процесс с распространением в канал. Это предоперационное планирование, вот приблизительно схема операции, когда удаляется задним, вот эта здоровая часть удаляется кускованием и дальше позвонок вывихивается, скажем, после освобождения от дуального мешка. Вот выполнена лямиктомия спиной мозг установлены винты и продольная одна палка. Далее больной повернут набок, вот опухоль мобилизована, после таракции опухоли перевязаны корешки, которые в нее входят и опухоль удалена единым блоком. Вот это вид спереди после операции вот это вид сзади. Хороший функциональный результат, на рентгенограммах и компьютерной томографии видно, что препарат удален единым блоком, это позволяет рассчитывать на длинный без рецидивный период.
Ну, саркома Юинга это опухоль достаточно часто встречается в детском и подростковом возрасте в позвоночнике и часто поражает крестец. Я не буду здесь останавливаться на подробностях хирургического лечения. Потому что саркома Юинга особенно позвоночник это проблема больше химиотерапии и лучевой терапии. И оперативное вмешательство здесь нужно использовать со стабилизирующей и декомпрессивное целью на каком-то этапе лечения. Вы видите, что 5-летняя выживаемость составляет около 48 процентов немецкие данные и по другим данным общая выживаемость составила 58 процентов, без рецидивной 47 процентов. То есть здесь конечно прогноз во многом определяет чувствительность или резестентность к химиотерапии.
Ну, хордома одна из наиболее частых опухолей позвоночника, 20 процентов, 5-6 декаде жизни в основном встречается. Большая часть хордом локализуется в крестце 30-35 процентов в области и основании шейных отделов позвоночника. Ну, это сводные данные по выживаемости, выживаемость, конечно, зависит от локализации и размеров опухоли. Лечение хордомы это однозначно en-bloc резекция, по возможности появились сейчас данные о протонной лучевой терапии. Достаточно широко применяется с эффектом при рецидивных хордомах и терапия таргетными препаратами.
Ну, хордома крестца здесь конечно на первый план выходит радикальность оперативного вмешательства. Ну, при опухолях крестца мы используем перемещенный ректооптоминальный лоскут. У данной пациентки было врастание в прямую кишку, поэтому на первом этапе была пересечена кишка, далее задним этапом был удален препарат вместе с кишкой. И лоскут перемешен на место дефекта, что позволяет избежать после операционных инфекционных осложнений.
При локализации хордоме в шейном отделе позвоночника речь о en-bloc идти не может при таком массивном поражении. В этих ситуациях у данной пациентки мы использовали двух этапную операцию, далее переднем доступом удалено два тела позвонка. И в таких ситуациях мы стараемся назначать лучевую терапию, протонную либо какую-то другую вида, который бы позволил нам избежать максимально рецидива.
Здесь вот приведен пример одной пациентки, которая поступила к нам с рецидивом хордомы неоднократно оперирована и ей проведена в течение 2 лет она получает гливек в дозе 400 миллиграмм и вы видите что есть небольшой рентгенологический эффект, больше эффект достигнут клинически. У нее полностью сошла симптоматика, она продолжает работать, и скажем, лекарственное развитие лекарственной терапии позволяет нам также наедятся на дальнейший прогресс в этой области.
В заключении хочу сказать, что прогресс при первичных опухолях позвоночника связан в первую очередь с повышением радикальности оперативных вмешательств. С использованием тщательного планирования, интероперационного агрегаций новых технологических технологий. Сейчас появились большие возможности лучевой терапии, MRT техники, гибернож, протонная лучевая терапия. Особенно это касается опухолей шейного отдела позвоночника и в комбинированном лечении высоко злокачественных опухолей это развитие химиотерапии и таргетной терапии.
Спасибо за внимание.