Лечение рака молочной железы. Часть 3.
Остальные части видео:
Лечение рака молочной железы. Часть 1.
Лечение рака молочной железы. Часть 2.
Тройной негативный рак. На него устремлены взгляды огромного числа исследователей в последние годы. И на сегодняшний день это привело к тому, что этот тройной негативный рак был разделен на еще семь подгрупп. И каждая из них сейчас обсуждается.
Насколько мы должны все их лечить по-разному, пока рутинно.
Определять эти семь подгрупп мы не можем технологиями микро-рэй происходит. Но вот на сегодняшний день выделены Лемоновым базально-подобные 1 и 2, иммуномодуляторный, мезенхимальный, мезенхимальный с признаками стволовости, люминальный с экспрессией андрогенов рецепторов и еще неклассифицированный рак. Но раз неклассифицированный — значит, будем ждать еще какую-то классификацию.
Почему важно это разделять? Потому что оказывается, разные подгруппы тройного негативного рака по-разному отвечают на лечение, в том числе на неоадьювантную химиотерапию. Также таксан-содержащая химиотерапия значительно чаще дает хороший эффект у пациентов с базально-подобным раком и значительно меньше с люминальной экспрессией андрогеновых рецепторов.
То же самое касается платина-содержащей химиотерапии. Видите, что в группе мезенхимального с признаком стволовости практически все пациенты ответили на это лечение и люминальный с наличием андрогеновых рецепторов наоборот. Зеленым, вы видите показано, что есть это число пациентов с наличием мутации гинеберсии 1. И необязательно те пациенты, у которых есть мутации, хорошо отвечают на эту химиотерапию. Поскольку они могут относиться к разным подгруппам.
Также исследовался патологический результат, морфологический исследовался результат. Вы видите, что есть группы, у которых достаточно высокий уровень ответа на предоперационное излучение, и наоборот группы, в которых это лечение не оказывало существенного эффекта. Поэтому, когда мы начинаем лечить негативный рак, мы должны все-таки стараться как-то разделить эти опухоли.
Адъювантное лечение было рассмотрено во всех возможных точках зрения на последнем конгрессе в Санкт-Галлене. И вот я приведу основные факторы, которые были опубликованы в консенсусном соглашении Санкт-Галленовской конференции. И если говорить вообще про показания проведения химиотерапии, то основными факторами, которые влияют на ее значение обсуждались такие факторы, как степень злокачественности, уровень Кi-67, экспрессии стероидных гормонов, Хер-2, тройной рак негативный и так далее.
Но вот интересно — большое внимание обратите на то, что Санкт-Галленовская конференция — европейская, поэтому онкотайб, который более популярен в Европе. Почти все согласились с тем, что надо опираться на его результаты для определения показаний к химиотерапии. Тем временем как «Мамон-принт», популярный в США, специалистами европейскими менее рассматривается как показания к химиотерапии.
Также наличие метастазов в одном лимфоузле большинством специалистов не являются необходимым показанием для проведения химиотерапии. То есть молекулярно-геологические факторы более важны, чем степень распространенности, точно также лимфовоскулярная инвазия.
При этом что интересно, пока мы не можем отказаться от иной классификации от поражения лимфоузлов, потому что в метастазах в более чем трех лимфоузла большинство экспертов остаются все-равно к показаниям к проведению химиотерапии. Также как молодой возраст сам по себе не является показанием к химиотерапии, во всяком случае, как минимум половины экспертов так считают.
Говоря про различные подтипы рака молочной железы, то большинство экспертов согласились, что люминальный А — мало чувствительный к адъювантной химиотерапии, в связи с чем могут использоваться менее интенсивные режимы. Но все-равно мы не отказываемся от адъювантного применения химиотерапии у больных люминальным А-типом, если это достаточно большая распространенность большой опухоли.
Люминальный Б тип большинством признан как обязательное показание к проведению химиотерапевтического лечения, но вы видите, что это большинство не значимо. То есть в общем-то эксперты колеблются в том, насколько мы должны проводить химиотерапию всем больным с люминальным Б типом.
Очень важен уровень Кi-67, но какой уровень этого Кi-67 все еще остаётся спорным. И единого мнения, на какую цифру определения Кi-67 мы должны ориентироваться, все-таки пока нет. Понятно, что меньше 14 — это низкий, а вот когда высокий не очень ясно.
Однозначно более важна роль антрациклинов, а не СМФ. Но роль таксанов признается большинством, но тем не менее достаточно спорно. Вообще-то считается, что надо делать 6 курсов, но дозы интенсивного режима при люминальном Б типе скорей всего неэффективны.
При Хер-2 позитивном раке все читают, что нужна химиотерапия с использованием как антрациклинов, так и таксанов, но при этом предпочтительный режим химиотерапии. Эксперты Санкт-Галлена не определились, что, на мой взгляд, кажется несколько странным. Мы понимаем, что мы должны использовать и антрациклины, и таксаны скорей всего и режим должен содержать обе эти группы препаратов.
И как всегда, базально-подобный рак вызвал достаточно большую дискуссию. По препаратам большинство согласились, что нужны и антациклины, и таксаны, но роль других активирующих агентов скорей всего менее значима и, несмотря на данные о том, что при неоадъювантной терапии и препараты платины достаточно эффективны и позволяют добиться хорошего патологического ответа.
Тем не менее в адъювантом режиме большинство экспертов считают отсутствие необходимости применять препараты платины. Также как высокодозные режимы, которые очень эффективны при неоадъювантном подходе.
Остальные части видео:
Лечение рака молочной железы. Часть 1.
Лечение рака молочной железы. Часть 2.
Если говорить про гормонотерапию, то в группе больных, у которых сохранная менструальная функция, тамоксифен продолжает оставаться основным лекарственным препаратом. При этом очень активно обсуждается более длительный прием тамоксифена. Нужно ли это делать, большинство считает, что да, но не у всех пациентов, а только у тех, у которых есть дополнительный отрицательный фактор прогноза.
Выключение функции яичников — нецелесообразно считает большинство пациентов, и только у некоторых молодых женщин до 40 лет может быть рекомендовано. Тем не менее все-таки до окончательной рекомендации было отсутствие необходимости выключения функции яичников, если пациентки получают тамоксифен.
В том случае если тамоксифен не может быть назначен по каким-то причинам, вот тогда назначение ингибиторов фарматазы совместно с кастрацией необходимо. При этом нужно ли это всем больным? Тем не менее, большинство экспертов считают, что нет.