Локальная химиотерапия при метастазах в печени. Часть 1.
Остальные части видео:
Место локальной химиотерапии при изолированных нерезектабельных метастазах в печени.
Нерезектабельные метастазы — это весьма дискутабельный вопрос. Опыт лечения — более 900 больных за последние 20 лет. Внутрисосудистые вмешательства, которые мы применяем в нашей клинике, достаточно известны.
Химиоинфузия в печёночную артерию — это когда вы устанавливаете катетер и вводите химиопрепарат.
Химиоэмболизация печёночной артерии — это когда вы вводите химиопрепарат на масляной основе и выполняете эмболизацию питающих ветвей, таким образом, вызывая частичный некроз опухоли. Химиоэмболизацию мы выполняем как дополнение к печеночной артерии и в последнее время приобрели опыт радиоэмболизации, селективной внутриартериальной.
Противопоказания к этим видам лечения понятны:
- отсутствие гистологического подтверждения (биопсии);
- значительное внепеченочное распространение;
- недостаточные функциональные резервы печени: то есть слишком большой объем опухоли, тромбоз внутривенный, повышение билирубина и т.д.
Все эффекты внутриартериального лечения основаны на том, что опухоль печени снабжается в основном из печёночной артерии, нормальная ткань на треть из печеночной артерии, а две третьих из вены. Вводя препараты или акклюзируя в печёночную артерию, мы воздействуем на опухоль сильно, а на здоровую ткань приемлемо. При химиоинфузии в печеночную артерию, существует эффект первого прохождения около 50% препарата остается в регионе, куда вы ввели этот препарат, в связи с этим на половину падает системная токсичность.
Методики, которые мы используем, можно разделить на чрескожные и интраоперационные. Чрескожные — это установка катетера черезбедренным доступом. Метод удобен тем, что вы чётко позиционируете катетер так, чтобы препарат попадал в весь объем печени. При необходимости можно выполнить эмболизацию нецелевых сосудов. Но после этого больной максиму 2-3 дня пролежит. Кроме этого препарат попадает в соседние артерии.
Хирургическая химиоинфузия. Специально таких операций наши хирурги не делают, обычно удаляется первичная опухоль, либо делается резекция печени, либо открытая радиочастотная абляция (РЧА) и одновременно выполняется установка порта. Катетер проводится через артерию, устанавливается в сосудах печени и порт подшивается под кожу. Затем амбулаторно делается пункция порта специальной иголкой. Проводятся циклы с такой частотой, которые необходимы.
В последнее время мы стали часто применять методику чрескожной установки портов. Пункция делается либо сверху, либо бедренным доступом, сейчас высококачественные катетеры, которые можно оставить в организме человека на 1-3 года, и он будет работать. Методика такая, что катетер заклинивается в гастродуоденальной артерии, чтобы, не смещался, артерия закрывается, делается боковое отверстие для того что бы был кровоток постоянный, чтобы, не тромбировался катетер, и также этот порт подшивается под кожу на бедре.
Результаты химиоинфузии постепенно стали улучшаться, учитывая регулярность выполнения этих курсов. К настоящему времени составляют 21-22 месяца при однолетней выживаемости от 70-90%. Это последние результаты, которые мы посчитали при использовании Оксалиплатина. Средняя продолжительность жизни умерших больных 22 месяца и почти 100% выживает в год.
Химиоэмболизация, это когда вводится химиопрепарат в смеси с масляным контрастным веществом. Эта методика хороша для гепатоцеллюлярного рака, гиперваскулярных метастазов, таких как злокачественная карциноида. При гипервоскулярных метастазах мы так же ее пробовали.
Механизм работы в том, что смесь химиопрепарата с маслом задерживается в опухоли, а из здоровой ткани в течении 2-х суток уходит. Таким образом, мы сделали одну инъекцию, а действие пролонгировано. Суспензия — это химиопрепарат, липиодол, гемостатическая губка. Необходимый курс 1 раз в 2 месяца. Это реже чем химиоинфузия. И обязательно КТ контроль.
Нередко мы дополняем химиоэмболизацию печеночной артерии химиоэмболизацией вены по периферии опухоли, так же кровоснабжаются воротные вены. Первый этап, это приартериальная эмболизация, через две недели делаем второй этап, пунктируем воротную вену, а так же вводим препарат с липиадолом. Нашим специалистам компьютерной томографии кажется, что при этом, накопление препарата опухолью лучше, чем только после артериальной эмболизации.
Есть сводные результаты примерно годичной давности, они четко зависят от числа циклов, мы считали сначала всех больных, но убедились что 1-2 цикла, это недостаточно, поэтому объясняем пациентам, что лечение такое же, как и любая химиотерапия. Обязательно лечение должно состоять из нескольких циклов при условии, что сделано 3 и более циклов, результаты химиоинфузии около 22 месяцев. Иногда анатомия не позволяет выполнить инфузию либо эмболизацию и приходиться делать комбинацию этих методов. Все на уровне 2-х лет.
Выживаемость пациентов при наилучших сочетаниях составляет от 17-ти до 28-ми месяцев, то есть 20-25% таких пациентов выживают 3 года. Возвращаясь к оксалиплатину мы заметили, что из 18-ти пациентов 15 погибли от генерализации опухолевого процесса в виде метастатического поражения костей, легких, и только 3% из-за прогрессии метастазов в печени, получается что у большинства пациентов процесс в печени мы можем остановить, но он вылезает в других органах.
Остальные части видео:
Выводы. Методы интервенционной радиологии играют роль в лечении резектабельных метастазов колоректального рака в печени. Результаты выживаемости не хуже чем при системной химиотерапии, учитывая новые возможности технологий, такое лечение стало более комфортным для больных и они согласны на его проведение. Артериальная инфузия остается более распространенным способом при лечении метастазов в печени. И комбинированная артериопортальная эмболизация достаточно эффективна.
