Локальная химиотерапия при метастазах в печени. Часть 2.
Остальные части видео:
Поскольку наше заседание называется: «Спорные вопросы», вопросов гораздо больше, чем выводов.
Во-первых, сколько лечить теми же регионарными методами? До прогрессирования или пока возможно?
Если возникает медленное прогрессирование и процесс в печени более менее контролируется, продолжать ту же терапию или менять на другую схему?
Надо сказать, что самое главное, что протоколы регионарной химиотерапии колоректальных метастазов отсутствуют. Учитывая, что методы регионарной терапии чаще, чем системные, дают объективный ответ, то определённая часть больных переходит в резектабельную группу. Оперировать таких больных сразу или через какое-то время, и надо ли вообще их оперировать — это остается нерешённым вопросом.
И главный вопрос. Раньше считалось, что химиотерапевты и интервенционные радиологи являлись в какой-то мере конкурентами. Когда приходили больные после лечения 6-8 месяцев, они леченые и у них уже токсический гепатит, и наша регионарная терапия давала плохие результаты.
Сейчас ситуация меняется. При системной химиотерапии пациенты живут 2 года, плюс 2 года нашей терапии и в сумме получается 4. Поэтому необходимо сотрудничество и пора думать о сочетании.
Благодарю за внимание!
Вы блестяще показали, что это системное лечение. То есть пациенты погибали от прогрессирования за пределами печени. Проведение регионарной терапии значительно усложняет саму по себе технологию. Я вижу место для хирургического лечения. Это потенциально куративно.
Я вижу место для системной терапии, которая не может быть подвергнута хирургическому вмешательству. А вопрос о том, зачем все так усложнять, вводя при системном лечении регионарную терапию, с учетом того, что те результаты доказали выживаемость порядка 20-24 месяцев?
Это сопоставимо с тем, что есть на системной химиотерапии. И последняя ремарка.
Да, есть надежда на то, что пациент получил уже 2 года на системной химиотерапии и получит ещё 2 года. Есть ли у Вас такие наблюдения, что человек, уже получив максимум на системной терапии, Вы его подхватывали и он жил ещё столько же?
У нас есть такие больные. Пациенты, которые становятся даже химиорезистентными, получая регионарную терапию, как правило, они живут не 2 года. Но 1-1,5 очень часто. Есть литературные данные, что регионарное введение даже того, что было системно неэффективено, может быть эффективным. Нужно работать и ситуация меняется. Появились эффективные препараты.
Для химиотерапии никто не отменял дозы эффекта. Чем больше доза, тем выше эффект. Были больные, которые были резистентны к химиотерапии, включая оксалиплатин, и регионарное введение этого препарата давало лечебный эффект.
Есть категория больных, у которых этот метод имеет преимущество перед стандартным. Но он не должен быть альтернативой системной терапии. Но какое-то место он должен занять.
Вы показали методику установки портов для регионарной химиотерапии. Вот если бы была возможность выбрать, Вы бы установили интраоперационно или установили бы через пах? Какие недостатки есть у одного и у другого метода?
Хирургический порт достаточно трудно удаляется, только оперативным путём. А если ангиографически, то это — катетер, который находится в сосудистом русле. Вы вскрываете камеру, можете ее поменять, можете прочистить этот катетер или удалить полностью.
А осложнения были?
Осложнения были у первого или второго больного в виде гематомы. Бывает осложнение химиотерапией, нецелевая перфузия возникает через какое-то время. Может возникнуть язва желудка или язва двенадцатиперстной кишки. Как правило, они достаточно легко коррегируются.
Бываю тромбозы. Ми проводили от 2 до 30 циклов регионарной химиотерапии, конечно, в какое-то время начинаются изменения сосудов: или тромбоз катетеров, или тромбоз печеночной артерии. Но до этого удается года два пациента полечить.
Насколько позволяет анатомия провести этот метод лечения?
Типичная анатомия печени у примерно 60% больных. Если основные артерии печени сложно оставить катетер на годы. Но при различных вариантах существуют методики перераспределительной эмболизации, то есть вы закрываете все сосуды мелкие, в том числе и печень, внепеченочные нецелевые и оставляете катетер в артерии одной, которая кровоснабжает большую часть печени. Это все технические моменты. Удается почти всегда.
Обычно лечение проходит системно в большинстве клиник. Немалое число больных составляет пациенты с изолированным поражением в печени. Где пациент погибает в итоге от прогрессирования печёночных метастазов. И этот пациент прогрессирует после первой второй линии терапии. Есть ли смысл пытаться делать химиоэмболизацию для таких пациентов или вы не выдели у таких пациентов особых эффектов? В цифрах есть такие данные?
Химиоэмболизация — это химиопрепарат плюс ишемия.
Есть ли зависимость эффекта васкуляризации от выраженности?
При колоректальных раках прямой зависимости нет. Вернее трудно сказать. Может, она и есть, но у одного пациента 5 узлов, у другого 10. И именно васкуляризацию трудно выделить.
Прямой зависимости я, честно говоря, не видел. Но есть метастазы рака почки в печени, очень гиперваскулярны. Есть метастазы рака меланомы злокачественной очень гипервускулярны. И почему-то никакие химиоэмболизации не действуют.
Остальные части видео:
Первичный рак ставит мелкие метастазы 0,2 — 0,3 см, то есть вы не можете их верифицировать в такой ситуации, что Вы делаете? Вам не удаётся получить верификацию, будете Вы лечить пациента?
Таких больных у нас практически нет, разве что единичные случаи, поступаем индивидуально. Иногда лечим, но переделываем биопсии.
Спасибо за доклад!
