Лучевая диагностика ГЦР. Часть 2.
По большому счету можно разделить три типа гепатоцеллюлярного рака, которые мы можем выявить при лучевом исследовании. Это:
- рак на фоне нормальной паренхимы;
- фиброламеллярный рак, который чаще описывается в американской литературе;
- и то, что мы уже с вами говорили, гепатоцелюллярный рак на фоне цирроза.
Вот классическая форма. Без контрастного усиления по сути в Т2 изображении и на томографическом изображении мы не видим никаких изменений. Но когда мы вводим контрастное вещество, проявляется гиперконтрастная зона, которая видна в артериально-венозную фазу, но исчезает.
Почему я это говорю? До сих пор во многих учреждениях используют так называемое контрастное усиление, когда вводят внутривенно двадцать, тридцать, сорок, пятьдесят литров контрастного вещества, и на пятой минуте начинают повторно сканировать при компьютерной томографии. Вот получается такая картина. Вы видите, она мало чем отличается от безконтрастного исследования.
Если вы хотите выявить какие-то очаги нужно обязательно использовать инъектор автоматически, который позволяет быстро ввести контрастное вещество и получить пул контраста в очаговом образовании, и соответственно его выявить. В противном случае это бесполезная процедура. И вы видите, что, в общем-то, характеристика контрастирования идентична, что при магнитно-резонансном исследовании, что при компьютерной томографии.
Вот это фиброламеллярный рак. Как правило, отличается тем, что он больших размеров, он как бы в капсуле находится. У него строма. Он чем-то напоминает апельсин, если его разрезать поперек по экватору. Считается, что эти раки текут более доброкачественно, нежели обычные. И, как правило, диагностируются у молодых, и за счет того, что мы можем выявить такую форму. Конечно же, наша задача оценить степень возможной инвазии в портальной системе в том числе, потому что эта капсула может разрушаться.
На фоне цирроза, мы уже с вами говорили, что вроде бы есть какая-то неоднородность, но при контрастном усилении мы видим, что несколько узлов в узле. То есть этот узел в узле тот вариант, когда диспластический узел трансформируется и появляется сначала один или несколько очагов рака, и собственно говоря, на этой стадии как раз наиболее эффективна и хирургическая терапия в том числе.
Ну, вот пример, цирротическое изменение, парестетическая жидкость, ребристая печень. Вы видите артериальную фазу, мы абсолютно не видим этого узла, поскольку кровоснабжение здесь уже явно нарушено, венозное тоже. Самое интересное, что и при контрастном усилении во время резонансного исследование он тоже слабо контрастировал за счет того, что там, конечно же, измененные опухолевые клетки. Они тоже слабо накапливают контрастное вещество. И, конечно же, степень контрастирования зависит, в том числе от степени дифференцировки самого рака. Чем выше дифференцированный рак, тем интенсивнее контрастирование в артериальную фазу.
Классическая картина рака, который рос и был случайно выявлен. Вы видите некроз, жирового перерождения, вот так такая опухоль выглядит, когда мы ее видим при компьютерной томографии, мы можем смело ставить диагноз.
Надо помнить, что часто гепатоцеллюлярный рак приходится дифференцировать с альвеококкозом. Это очень важный момент, поскольку вы должны понимать, что структура альвеококка она практически мало изменяется при контрастном усилении, поскольку в альвеококке нет питающих сосудов, которые идут от органов хозяев. Другими словами вот эти кистозные трансформации это следствие плохого питания. Поэтому малых размеров альвеококк, надо точно помнить, что бы его дифференцировать с гепатоцеллюлярным раком. Если это больших размеров, отсутствие контрастирования, смело можно писать, что это альвеококковая киста.
При гепатоцеллюлярном раке может быть внутриорганное и экстраорганное метастазирование, поэтому лечение ветвей воротной системы, оно очень важно, потому что возможно и прорастание опухоли, и опухолевый тромбоз.
Вот в данном случае вы видите большой гепатоцеллюлярный рак, распространение на срезе опухолевый тромб. Этот опухолевый тромб распространяется вверх по нижней полой линии к правому предсердию.
Это из литературы я взял данные. Экстраорганное метастазирование. По сути дела, когда мы имеем дело с опухолями печени, надо смотреть все тело, весь организм, потому что вы видите, могут быть множественные метастатические маленькие и крупные метастазы в легкие, надпочечники, может поражаться крестец, в том числе по брюшине могут быть метастазы. Это конечно, нужно искать, скрининговую систему запускать, иначе проставление диагноза можно поставить неправильно.
Таким образом, мы с вами плавно подошли к необходимости использования специфических контрастных препаратов. В данном случае речь идет о магнитно-резонансном контрасте вещества. Они могут быть:
- неспецифические внеклеточные хелаты;
- РЭС- специфические вещества, это препараты микрочастиц железа:
- препараты на основе гадолиния или другие препараты, которые поглощаются гепатоцитом.
Гепатоцит специфичные контрастные вещества в настоящее время их три. Но должен вам подчеркнуть, если мультихансе вводится болестно и прималист можно вводить болестно, то мультихансе только 4% введенной дозы выводится через печеночные клетки, в то время когда прималист – половина введенной дозы выводится через клетки, значит диагностическая эффективность, конечно же, выше. А в марганце тризодиуме это тасласкар, он внутривенно не вводится, только лимфузионно, медленно, и через двадцать минут можно начинать исследование. То есть динамической фазы исследования, как правило, нет.
Вот я хочу сказать, что интерес к прималисту растет. Я вот взял презентацию 2010 года, посмотрел, там, на слайде у меня было тридцать семь работ. Я вчера посмотрел еще раз, сколько же по этим поисковым словам — сейчас восемьдесят три работы. То есть за два года такой проблемы достаточно узкой, достаточно много в мировой литературе. Поэтому, кого интересует, вы можете посмотреть и внимательно разобраться с проблемой в том аспекте, который вам интересен.
