Лучевая диагностика ГЦР. Часть 3.
Чем обусловлено? Внутривенно вводится гадоксетовая кислота, она имеет два фактора воздействия. Как внеклеточное контрастное вещество, она имеет динамическое сканирование в артериально-венозную фазу, затем она активно поглощается гепатоцитами, что приводит к усилению интенсивности отображения печеночной паренхимы. Другими словами цирротические изменения мы тоже можем оценить при помощи этого препарата.
Из внеклеточного пространства гадоксетовая кислота перемещается в гепатоциты посредством органического полипептида, и с помощью протеина и белка переносчика гадоксетовая кислота проникает в сосуды и в желчные капилляры. Надо сказать, что проводились исследования, тератогенность тоже была изучена. На гепатоцит плохо этот препарат не воздействует, и соответственно может быть применен в любой возрастной категории, для любых целях, в том числе для исследования желчных путей.
Как это все происходит, смотрите. Значит у нас штативное изображение, артериальная фаза, внеклеточный компонент как бы процесса диагностики. Мы видим накопление контрастного вещества, затем его вымывания. А далее идет транспорт гепатоцит. Вы видите, интенсивность сигнала меньше, чем интенсивность нормальной паренхимы. И это естественно, поскольку в самой опухоли гепатоциты отличаются от нормальных гепатоцитов окружающих паренхиму. Поэтому интенсивность накопления слабая. И в то же время вы можете отметить, что идет накопление в желчном пузыре, желчный пузырь заполнен. Другими словами мы и функциональное состояние желчных путей можем при этом отслеживать.
Чем хорош еще препарат? Вы видите, что можно маленькие метастазы, которые могут быть принципиальными для решения вопроса о резектабельности, появляются, допустим спустя два часа. Вы можете выявит эти маленькие образования. Действительно отсутствие накопления в паренхиме свидетельствуют об отсутствии печеночных клеток. И таким образом маленькие метастазы могут быть выявлены, другими способами они могут не выявляться.
Патогномоничная фокальная нодулярная гиперпалзия. Обратите внимание. В артериальную фазу при контрастировании, при компьютерной томографии, и при магнитно-резонансной томографии, она ведет себя почти идентично. Но когда вы посмотрите на накопления в самой фокальной нодуральной гиперплазии спустя время (3 часа, 3,5 часа), на периферии интенсивно накапливается контрастное вещество и желчные протоки как бы его регулируют и далее ограниченное пространство самой фокальной нодулярной гиперплазии. Поэтому вот этот симптом является настолько патогномоничным, что, в общем-то, исследования и постановкой такого диагноза позволяет однозначно решать вопрос, что это действительно фокальная нодулярная гиперплазия, а не что другое и не требуется никакой другой дифференциальной реакции.
Гепатоцеллюлярный рак. Степень контрастирования зависит от дифференцированности опухоли, хорошо дифференцированной, благодаря наличию функционирующих гепатоцитов, может демонстрировать специфическое поглощение, то, что я говорил, в специфическую фазу после десятой минуты. А слабо и средне дифференцированный, или умеренно дифференцированный — или плохо накапливает, или совсем не накапливает этот препарат.
Несколько картинок я хочу вам показать. Вы видите, что это магнитно-резонансная томография. На периферии он накапливает контрастное вещество. И вот артериальная фаза интенсивного контрастирования, очаги отсева, венозная фаза контрастирования тоже присутствует. И, по сути, видите, накопление имеется местами где-то, но по сути своей естественно ниже, чем в окружающей паренхиме. Это говорит как раз о том, что это низкий дифференцированный рак.
Значит несколько картинок, вернее несколько статей. Вот обратите внимание, сравнивая гадоксетовую кислоту и вот эти специфические контрастные препараты, и было показано, что при помощи гадоксетовой кислоты было больше дополнительных образований либо метастазов выявлено, нежели при использовании специфических контрастных веществ.
Сравнивали препараты для оперативного изучения гепатоцеллюлярной карциномы. И, сделали вывод: диагностическая эффективность препарата железа аналогичная для эффективности магнитного примолиста, это 2010 год.
Было показано, что МРТ с примолистом существенно лучше, чем просто МРТ в том числе с контрастным усилением, МРТ с примолистом превосходит спиральную или мультиспиральную компьютерную томографию, особенно с появлением малых очагов образования и тем более на фоне цирроза печени.
Кристоф Зэх делал исследование, он показал, что скупой платит дважды, то есть другими словами надо начинать исследование с МРТ с примолистом. Тогда диагностическая эффективность будет намного выше и малых непонятных диагнозов будет порядка 9%, нежели, когда их получается, когда мы идем по другой схеме.
Я хочу показать перспективы развития самой диагностики. Обратите внимание, что сейчас стало модно использовать диффузионное изображение. Так вот было показано, это следует изучить дополнительно, что появляется гипер интенсивный сигнал на диффузионном взвешенном изображении в очаговом образовании (в данном случае это в гепатоцеллюлярном раке), то через год, видит, через год было исследование выполнено, гепатоцеллюлярный рак существенно прогрессирует.
Другими словами, на фоне цирроза эти раки можно наблюдать до тех пор, пока сигнал будет из паренхимы. Если только он повышенный, то это значит, что здесь прогресс опухоли пошел, и ее, такую опухоль, нужно срочно оперировать. Значит, нужно такого больного брать на диспансерное лечение, либо на примитивное оперативное лечение.
И в заключение я хотел бы сказать, что примолист в данный момент является на более высшей стадии развития диагностики, в том числе магнитно-резонансного с контрастным усилением. Еще раз хочу подчеркнуть, что трудности диагностики гепатоцеллюлярного рака зависят от степени дифференцировки опухоли, и в том числе на дифференцировку опухоли мы можем косвенно оценивать ее при помощи этого препарата.
Спасибо за внимание.
