Остальные части видео:
Уточнение объема поражения при МР-маммографии с контрастом, такая инфильтративная форма рака, достаточно сложно определить объем поражения при обычном традиционном маммографическом исследовании.
После проведения МР-маммографии может меняться тактика. И если уточняется объем, мы видим, что объем поражения гораздо больше, чем тот опухолевый узел, выявленный при маммографии. Также отслеживание в процессе неоадъювантной химиотерапии, уменьшение объема опухоли и подготовка пациентки к хирургическому лечению.
Одни из моментов, который может быть не связан с сегодняшней темой. Но тем не менее пациентам после хирургического лечения и по поводу онкологических заболеваний, сейчас все чаще это становится стандартом. Делается операция, когда сохраняется форма молочной железы, то есть одновременно с установкой эндопротезов, которые делают тоже очень сложным исследованием с помощью других методов.
При МРТ можно подавлять определенным образом сигнал, и гели внутри протезов, и выявлять, если есть какие-то проблемы с капсулой, как в данном случае (расслоение капсулы и небольшой эффект, который приводит к пропотеванию жидкости внутри протеза).
А для оценки методов лучевой диагностики, причем не только МР-маммографию, но в первую очередь это было описано для рентгеновской маммографии, затем присоединились ультразвуковики и далее МР-маммография, разработана определенная система BIRADS, так все найденные находки. И для того, чтобы доктора, которые назначают исследование, и лучевые диагностики понимали о чем речь, все находки классифицируются от BIRADS 0 до BIRADS 6 категорий. BIRADS 6 — это находки с уже известным и подтвержденным морфологически раком молочной железы, BIRADS 0 – неясные данные, надо переделать исследование, технически плохо сделаны какие-то моменты.
На слайде характеристики BIRADS четырех основных групп. BIRADS 1 это тоже не найдено каких-то изменений, которые следует обследовать в динамике. А каждая из категорий прописана как срок динамического наблюдения, или если мы ставим BIRADS 5, то даже нет необходимости в заключение написать, что требуется морфологическая верификация, поскольку BIRADS 5 означает, что это — злокачественное образование по данным МР-маммографии.
В данном случае множественные очаги с кольцевидным контрастированием различных квадрантов молочной железы. BIRADS 4 означает образование, подозрительное на злокачественное, требующее морфологической верификации.
BIRADS 3 в этом случае — зона контрастирования, имеющая доброкачественный тип накопления и выведения контрастного препарата, и означает исследование через достаточно короткий контроль, через шесть месяцев.
BIRADS 2 означает наименьшую вероятную злокачественных изменений. В этом случае это два образования по своим характеристикам, являющиеся фиброаденомами, то есть требуется их хирургическое лечение, но без подозрений на злокачественность.
Роль маммографии:
- Возможность выявления рака на более ранних стадиях: на фоне плотной ткани, в труднодоступных локализациях, для определения адекватной тактики лечения динамического наблюдения;
- В современных МР-томографах есть возможность при наличии специальной катушки проведения биопсии под контролем МРТ, то есть как под контролем ультразвука сделать биопсию тех образование, которые были выявлены только на МРТ. Поэтому есть возможность специального отверстия для биопсийной иглы, специальный набор игл, который возможно работает в магнитно-резонансном поле.
- Но мы выходим из положения, четко проводя маркировку расстояния до кожи, то есть маммологии могут спунктировать то образование, которое описано под МРТ, но планируем заниматься и биопсией под контролем МРТ. И этот метод выбора после эндопротезирования молочных желез.
Какие в целом существуют трудности в диагностике злокачественных образований:
- сложности выявления мелких очагов;
- дифференциальный диагноз с доброкачественными поражениями;
- стадирование;
- выбор метода: какой метод использовать для диагностики той или иной проблемы;
- отсутствие стандарта.
И вот как пример — исследование органов брюшной полости.
Мы проговорили про рак легкого, о раке молочной железы, двигаемся к диагностике метастазов колоректального рака, то есть, как же используют КТ или МРТ брюшной полости, что можно сделать, чтобы улучшить выявляемость метастазов.
В Российской Федерации по данным главного специалиста Минздрава по лучевой диагностике большая часть исследований, к сожалению, проводится без контраста КТ органов брюшной полости. Вот с контрастом эта маленькая часть, для брюшной полости как раз чуть больше.
Но по данным профессора Поддубной у пациентов с метастазами колоректального рака, включенных в одно из исследований, проводимых в Российской Федерации, 60% пациентам проводили компьютерную томографию, из нее всего 3% выполнялась КТ с контрастированием. То есть КТ без контраста, его информативность в десятки раз уменьшается. И всего 2% МРТ с контрастированием.
Какие же стандарты лучевой диагностики при подозрении на метастазы колоректального рака в печень? Стандартами являются:
- ультразвуковое исследование печени;
- МСКТ с контрастированием, обязательно с артериальной и портально-венозной фазой. Отсроченная фаза для таких пациентов не играет роли, ее делать не нужно;
- МСКТ легких для обследования грудной клетки.
Что на наш взгляд является оптимальным протоколом:
Остальные части видео:
- МРТ с дифузионно-взвешенным изображением, помогает выявлять дополнительные очаги, невизуализированные даже иногда при КТ с контрастированием. Это методика дифузионно-взвешенных изображений и динамическое контрастирование.
- В сомнительных случаях используется гепатоспецифические контрастные препараты. Эта формула является препаратом, зарегистрированный на территории Российской Федерации.
- Если мы используем такой подход МРТ и ДВИ изображениями, в сомнительных случаях дополненные применением гепатоцпецифических препаратов и дополненные компьютерной томографией органов грудной клетки, может быть не делать КТ печени вообще. Это такой вопрос для обсуждения, но в реальности это достаточно сложно отказаться от КТ, поскольку обеспеченность МРТ существенно ниже и главное МРТ с этими новыми методиками.
- В сложных случаях и для стадирования используется ПЭТ-КТ.