Лучевая терапия метастазов головного мозга. Часть 1.
Конформная и конвенциальная лучевая терапия метастазов головного мозга
Проф. С.И. Ткачев (Москва)
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Остальные части видео:
Наиболее частое метастатическое поражение головного мозга наблюдается при раке легкого в 48% случаев. Рак молочной железы, дает метастазов в головной мозг 15% случаев, меланома в 9% случаев, рак толстой кишки в 5% случаев. Метастазы без выявленного первичного очага регистрируются в 11% случаев. Другие локализации в 13% случаев.
По данным Posner примерно у половины больных раком молочной железы и легкого, 48 и 49% соответственно, метастазы в головной мозг были единичными, от 1 до 5.
Метастазы в головном мозге в течение первого года с момента начала лечения были выявлены у 69% больных, при раке молочной железы у 25% больных. Метастазы в полушариях головного мозга встречались приблизительно в 80% случаев, в мозжечке в 15, и в стволе мозга в 5% случаев.
Необходимо лечить. Как? В Российском Онкологическом научном центре лучевую терапию при метастазах в головном мозге различных локализаций Зоя Петровна Михина начала проводить с 1987 года. Использовалось 2Д планирование и конвенциальная методика радиотерапии, которая заключалась в лучевом воздействии на весь головной мозг с экранированием глаз и костей лицевого черепа и при показаниях с последующим локальным воздействием на метастаз.
С 87 года было проведено лечение 777 пациентов с метастазами в головной мозг, при этом рак молочной железы 269 человек (38%), немелкоклеточный рак лёгкого — 141 процент, человек (18%), мелкоклеточный рак лёгкого — 135 человек (17%), меланома 58 пациентам было проведено(7,5%) и прочие -143(18,5%).
Методы лечения
Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением, у 53 человек, самостоятельная лучевая терапия у 300 была проведена 320 человекам, одновременная химиолучевая терапия 230 пациентов, последовательная химиолучевая терапия 171 человек.
На данном слайде представлен симогляционный снимок, облучение всего головного мозга с экранированием костей лицевого отдела черепа и глаз. Лучевая терапия, как правило, проводилась сразу в очаговые дозы 2,5 гр, 3гр. Суммарные лучевые дозы 30-37.5гр.
Схема экранирования и распределения дозы при облучении всего головного мозга при конвенциональной радиотерапии.
Экранируются глаза и лицевой отдел, кости лицевого отдела черепа. Весь головной мозг включается в 90-95% за дозу.
Прогностические классы
На основе изучения прогностических факторов более 1000 больных используя рекурсивный парциальный анализ (PRA), исследователи RTOG выделили 3 класса.
1 класс, включал пациентов до 65 лет, с Индексом Карновского 70% и выше, контролируемой основной опухолью, и отсутствием внечерепных метастазов, выборка составляла 20% больных, медиана выживаемости составила у пациентов 1-го класса RPA 7 месяцев.
3-й класс, включал пациентов с Индексом Карновского меньше 70% независимо от других факторов. Выборка составляла 30% больных, медиана выживаемости 2,3 месяцев.
2-й класс составили, все оставшиеся больные выборка составила 50% МВ 4,2. Это данные исследования RTOG 1997 года, в дальнейшем исследование было продолжено и в 2002 году было дополнено тем, что при единичном метастазе в 1-м классе RPA медиана выживаемости составила 13,5 месяцев, а при множественных — 6 мес.
И во втором классе RPA медиана выживаемости при единичной метастазе составила 8 месяцев, а при множественных — 4 месяца.
Зависимость медианы выживаемости от класса RPA 102 пациента с метастазами головного мозга, при раке молочной железы.
Данные исследования проведены в Российском Онкологическом Научном Центре. И вы видите отчетливо, имеется достоверное различие выживаемости в группе хорошем и промежуточном прогнозе по отношению к группе плохого прогноза RPA 3.
Зависимость выживаемости от индекса Карновского на момент диагностики метастатического поражения головного мозга.
Медианы выживаемости у пациента с немелкоклеточным раком легкого составило при индексе Карновского, более 70 — 4,4 месяца, а при индексе Карновского менее 70 — 2,9 месяца. При мелкоклеточном раке легкого, при индексе Карновского более 70 медиана выживаемости составила 7,3 месяца. А при индексе Карновского менее 70 — 4,7 месяцев.
Выживаемость в зависимости от непосредственного эффекта лечения метастатического поражения головного мозга.
Безусловно, мы должны стремиться к полной регрессии опухоли, так медиана выживаемости, одногодичной выживаемости при немелкоклеточном раке легкого, если достигнут полный эффект, составляет 31% при стабилизации всего 11%. Такие же различия наблюдаются и при мелкоклеточном раке легкого. При полном эффекте медиана выживаемости одногодичная составила 35% при стабилизации 11,8%.
Остаются вопросы, на которые мы пытаемся дать ответы. Нужно ли облучать весь головной мозг после удаления одиночного метастаза?
Patchell и соавтор, в проспективном рандомизированном исследовании 2002 году провели исследования, в исследование включались пациенты с индексом Карновского более 70%.
1-я группа состояла из пациентов, которым было проведено хирургическое лечение единичного метастаза.
Во 2-й группе после проведения хирургического лечения облучали весь головной мозг в разовой очаговой дозе 1.8 гр. Суммарной очаговой дозы. 50,4 грея. Выявлено достоверное уменьшение частоты рецидивов (18% против 70%) и причин смерти от неврологической болезни (14 против 44%) у больных, которым было проведено после хирургического лечения облучение всего головного мозга. По сравнению с пациентами только хирургической группы. Облучение всего головного мозга обычно назначают всем пациентам, после резекции 2-3 очагов из-за высокого риска появления новых метастазов.
Необходимо ли дополнительное воздействие на метастаз после облучения всего головного мозга?
Да, в группах благоприятного прогноза. По данным рандомизированного протокола RTOG 9508 от 2002 года, отмечается улучшение общей выживаемости в группе пациентов первого класса RPА, получавших ОВГМ + локальное облучение. Медиана выживаемости составила 11,6% у этих пациентов, против 9,6 тех пациентов, которым было проведено только облучение всего головного мозга. Различия статистически достоверны.
Остальные части видео:
Проспективное исследование Доктора Ли в 2002 году. Так же подтверждают данные выводы о том что. При облучении всего головного мозга, медиана выживаемости составила 5,7 месяцев. А при дополнении к облучению всего головного мозга локального облучения медиана выживаемости составила 10,6 месяцев. Развитие статистически достоверно. Критерии включения в этом методе, индекс Карновского был равен 60 либо более и одиночные очаги — 4,5 см. Облучение всего головного мозга уменьшает частоту рецидивов после локального облучения.
