Лучевая терапия метастазов головного мозга. Часть 3.
Конформная и конвенциальная лучевая терапия метастазов головного мозга
Проф. С.И. Ткачев (Москва)
XV Российский онкологический конгресс
(15-17 ноября 2011 г., Москва)
Остальные части видео:
Облучение всего головного мозга с интегрированным Бустом на метастазы, технология RapidArc. Проводится одновременно облучение, прошу прощение. Проводится одновременно облучение всего вещества головного мозга, в разовых очаговых дозах 3 гр. На метастаз доза выше на метастазы 5гр. На один метастаз и 2-й метастаз облучается в дозе 5 гр.
Курс лучевой терапии продолжается в 10 сеансов. При этом головной мозг получает разовые очаговые дозы 3 гр. в суммарной очаговой дозе 30 гр, а метастазы получают при разовый очаговый дозе облучаются, разовой очаговой дозы 5 гр. в суммарной очаговой дозы 50 гр.
Сколько полей мы можем дать с помощью технологии RapidArc?
Вы здесь видите, что мы можем подвести 360 полей за одну арку, при этом вы видите на увеличенном изображении, как меняется за каждый градус поле облучения, с помощью лепестковых колематоров, которых 120 штук.
Мы можем использовать не только кампланарные арки, но и некомпланарные арки, здесь вы видите, представлено, здесь представлено 2 8-ки, с помощью которых мы можем проводить лучевую терапию. И подводить, и подводить дозу с помощью 720 полей.
Также в нашем центре проводится стереотаксическая радиохирургия. На данном слайде представлен пациент с стереотаксической рамкой с екскровавой фиксацией. И дозные распределения, планирования проводиться на планирующей системе ай-план фирмы Брейн Лаб. Вы видите самый высокий градиент, самый высокий градиент комфортность и гомогенность получаемого дозного распределения.
На данном слайде представлена 3-х слойная маска для проведения стереотаксической радиотерапии фирмы Брейн Лаб. Как правило, она используется, если мы проводим лучевую терапию от 2-х до 5-и сеансов. И дозные распределения. 80-ти % за дозы это вот желтенькая вот эта.
Пример успешного сочетания химиотерапии и лучевой терапии.
В феврале 2010 года у пациентки с метастатическим поражением мозга первичной опухоли, рак яичника. Пациентке 71 год, была проведена компьютерная томография, которая выявила метастаз в правой теменной доле 3,3 см. После проведения 3-х курсов химиотерапии метастаз сократился до 2,5 см. После проведения 4-х курсов химиотерапии по схеме карбоплатин-апитоксел, метастаз уменьшился до 1,5 см.
В дальнейшем пациентке было проведена стереотоксическая радиохирургия. Вы видите, с их помощью поменялись конические коллиматоры, семь некомпланарных арок, с помощью конических марок. При этом было достигнуто высоко комфортное дозное распределение в метастазе. После проведения стереотоксической радиохирургии пациентке было проведено лучевая терапия на весь головной мозг, разовая очаговая доза 2 гр. суммарная очаговая доза — 40 гр. Через 5 месяцев вот это изображение получено через 5 месяцев, мы не имеем полный эффект, полный эффект.
Лептоменингеальные метастазы
По данным 2011 года Вагнера у 20% больных с доказанным диагнозом рака возникает канцероматоз оболочек мозга.
Наиболее часто оболочки спинного мозга поражаются при раке молочной железы, раке легкого и меланоме.
В нашем центре используется краниоспинальная методика облучения, которая может быть достигнута с помощью различных технологий RapidArc, IMRT и конформной лучевой терапии. Мы используем, в данном случае представлены технологии комформной лучевой терапии четыре этажа облучения с еженедельным смещением стыковок. Мы вынуждены смещать стыковки потому, что возникают максимум доз на стыковках полей.
Мы представляем вам алгоритм лечения метастазов в головном мозге. Безусловно, в основе этого алгоритма лежат прогнастические группы РПА. При РПА 3 проводится только облучение всего головного мозга при благоприятном и промежуточном прогнозе РПА 1-2 в зависимости от числа метастазов.
При единичной метастазе проводиться облучение всего головного мозга, риболокарная лучевая терапия, при 1-3 метастазах и высокой интоксикации Карновского и опухоли менее 3,5 см. можно проводить только локально лучевую терапию, а так же при РПА 1 локально лучевая терапия и облучение всего головного мозга.
Если опухоль более 3,5 см, при условии что индекс Карновского более 70% проводиться облучение всего головного мозга и с или без локального облучения. При числе метастазов более 3-х проводится либо облучение всего головного мозга, если высокий уровень индекс Карновского и опухоль менее 3-х см к облучению всего головного мозга добавляется локальная лучевая терапия по различным технологиям.
Постлучевые реакции ЦНС
Острая фаза встречается в течение всего облучения головного мозга и включает головную боль, усталость, облысение и обострение предшествующих неврологических дефицитов. Причина – отек мозга. Поражение волосяных луковиц.
Отсроченная токсичность возникает через 2 – 5 месяцев после завершения лучевой терапии, когда появляются признаки познавательной, исполнительной и моторной дисфункции. Причина – демиелинизация. Поздняя нейротоксичность появляется через месяцы и годы после лучевой терапии и включает прогрессивную, необратимую деменцию, изменения личности, и лейкоэнцефалопатию. Причина – повреждение сосудов, некроз.
Повышенный риск нейротоксичности
У больных старше 60 лет наблюдается повышенный риск нейротоксичности при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии, диабета. При дозах больше 2 гр. за фракцию, при высокой общей дозе, большем объеме облучаемого мозга, гиперфракционированных курсах, более коротком сроке лечения. А также с одновременной или последовательной химиотерапией или проведения последовательной химиотерапии.
Относительные противопоказания к проведению лучевой терапии:
- Метастазы в головной мозг с распадом.
- Метастазы со смещением срединных структур головного мозга более 1 см. Выраженная неврологическая симптоматика, не купирующаяся кортикостероидами.
- Метастазы с кровоизлиянием.
- Метастазы в мозг с выраженным перифокальным отеком или гидроцефалией, не ответившие на дегидритационную терапию.
- Предшествующее облучение головного мозга или его части.
Вопросы, которые требуют дальнейшего изучения.
Остальные части видео:
Необходимо ли облучение всего головного мозга при радиорезистентных опухолях, таких как рак почки, саркомы мягких тканей и костей, меланома, колоректальный рак? А так же последовательность облучения всего головного мозга и локального воздействия?
Показания к применению и преимущество использования отдельных высоких технологий.
Спасибо за ваше внимание.
