Лучевая терапия региональных лимфоузлов при РМЖ.Часть 1.
Остальные части видео:
Глубокоуважаемый президиум, глубокоуважаемые коллеги, доблестные ряды хирургов, маммологов, зачесались лучевые терапевты, видимо не случайно. Я планирую говорить о послеоперационной лучевой терапии, больных раком молочной железы. Сама эта тема является весьма интригующей.
Казалось бы одна единственная локализация, один орган, несколько компактно располагающих зон для лечения. Облучили все и спокойно вклад в великое дело поддержание локального контроля над опухолью сделан. Но, тем не менее, за прошедшее десятилетие огромное количество исследований проведено в разной степени доказательности и в перспективной и рандомизированной в том числе. И крупные обзоры, и несколько метаанализов зачастую показывают едва ли не полярный результат.
Что же остается делать обычному рядовому лучевому терапевту?
«Их либе ясность. Я. Их либе точность, определенной прочности иронии» сказал поэт. Меж тем лучевой терапевт многое отдал за ту ясность и точность в отношении того кого следует облучать, после проведенного оперативного вмешательства. Когда это делать и самое главное, какие зоны ему облучать?»
Лучевой терапевт естественно старается обратиться к каким-то первичным источником, прежде всего обзорам метаанализа, клиническим рекомендациям. К примеру, берет он очень солидный труд, клинические рекомендации ASCO по лучевой терапии после мастэктомии, которые были опубликованы на 30 страницах, в журнале клиническая онкология в 2001 году.
И что же он видит?
По большинству интересующих его пунктов он встречает такую размытую фразу: «Нет достаточных доказательств для того, чтобы дать рекомендации или сделать предположение.» Возможно, что-то изменилось за прошедшие десять лет, и появилась какая-та ясность в этом вопросе. Ясность действительно появилась и прежде всего в том, что даже удачных прооперированных больных раком молочной железы надо облучать.
Не могу не вспомнить это исследование, этот крупный метаанализ 78 рандомизированных исследований, который был опубликован в журнале Lancet в 2005 году. Он включает анализ результатов более чем 42.000 больных раком молочной железы и основная цель этого исследования — это установить влияние лучевой терапии и различий в хирургических вмешательствах на развитие локальных рецидивов и 15 летней выживаемости.
Исследование показало что, снижая абсолютный риск локального рецидива и снижая риск смертности от рака молочной железы, лучевая терапия способствует тому, что на каждые 4 предотвращенные за 5 лет рецидивов приходится жизнь 1 пациентки, которая перешагнула 15 летний рубеж выживаемости. Учитывая, то, что огромное количество больных включено в этот метаанализ за каждые единицы стоят сотни женщин, которые прожили более 15 лет.
В последние годы появилось еще одно подтверждение этого факта, что действительно нужно облучать прооперированных больных. Это исследование метаанализ, который уже входит в базу данных Cochrane и опубликовано в 2009 году.
Следующая ясность, с которой спорить невозможно это то, что вопрос принятия решения о составлении плана лечения каждой конкретной пациентки должен приниматься в составе мультидисциплинарной команды. Не хочу хвастаться, но в нашем учреждении уже много лет существует так называемый логический консилиум, который собирается ежедневно в 13.30. В котором обязательно присутствует хирург маммолог, лучевой терапевт, химиотерапевт и при необходимости другие специалисты. И именно совместно решается вопрос о назначении лечения каждой пациентки.
Опять-таки является непреложным фактом то, что 3-Dконформная лучевая терапия должна войти в рутинную практику лучевой терапии больных раком молочной железы. Потому что именно современные методики 3-D, IMRT, позволяют оптимальным образом как мы говорим покрыть мишень и избежать гомогенности дозы в области полей облучения и тем самым избежать риск развития поздних лучевых осложнений у большинства пациенток.
А вот дальше начинаются сплошные неясности. Прежде всего, неясность состоит, кого мы будем облучать после операции. Вопроса практически нет, если речь идет об органосохраняющем лечении. Все больные после органосохраняющих операций подлежат послеоперационной лучевой терапии, потому что сохраненный орган это риск, высокий риск того, что может развиться локальный рецидив.
Гораздо больше вопросов в отношении облучение больных после мастэктомии. Принято всех пациентов делить на группы риска развития локального рецидива.
Низкий риск, когда рецидив развивается менее чем в 10 процентах случаях, промежуточной от 10 до 20 процентов и высокий риск свыше 20 процентов случаев.
Выделяют несколько четких критериев риска:
- размер первичной опухоли,
- количество пораженных лимфоузлов,
- степень дифференцировки опухолевых клеток,
- лимфамоскулярная инвазия.
Но ряд исследователей выделяет еще другие дополнительные факторы:
- мультицентричность опухолей,
- количество исследуемых лимфоузлов,
- возраст пациентки,
- наличие позитивных краев резекции и так далее.
Но это уже дискутабельно.
Так вот как рекомендуют европейские и американские эксперты, они в этом плане единодушны. Совершенно однозначно нужно облучать больных из группы высокого риска, то есть это больные, у которых имеется поражение более чем в 4 лимфатических узлов, либо больные с большим размером первичной опухоли Т3 и Т4.
Вопрос в отношении в группе низкого и промежуточного риска остается дискутабельным. Все это оставлено нами на индивидуальное решение. Ну, по всей видимости, можно выделить определенную группу больных, которым можно избежать послеоперационное облучение.
Исследования, относящиеся именно к 2011 году последние показывают, что даже у пациентов с негативными лимфоузлами и малым размером первичной опухоли, все-таки есть, категория с дополнительными факторами риска у которых послеоперационная лучевая терапия дает преимущества в плане безрецидивной выживаемости и даже общей выживаемости.
Следующая неясность, что же мы конкретно будем облучать после радикальной операции, после радикальной мастэктомии? Большинство исследователей утверждают, что зона наибольшего риска локального рецидива — это грудная стенка. Это действительно так, риск развития локального рецидива в этой области колеблется до 70 процентов по данным различных авторов. Тогда как рецидивы в других зонах встречаются значительно реже.
Поэтому и европейские и американские эксперты в этом отношении опять-таки единодушны. Если есть показания к облучению после радикальной мастэктомии, то облучать нужно как минимум грудную стенку. Хотя надо сказать, что это условие далеко не всегда выполняется и чисто практически все мы с вами знаем, что есть, ряд ситуаций, когда облучаются зоны регионарных лимфоузлов, но не трогается при этом грудная стенка.
Вот что касается регионарных лимфоузлов здесь вопросов значительно больше. Вообще подмышечные лимфоузлы дренируют, принимают на себя около 85 процентов лимфотока от всех квадрантов молочной железы. Надключичные лимфоузлы дренируют и те и другие. Чем больше размер первичной опухоли, тем выше риск развития метастазов в подмышечных лимфоузлах. И если при опухоли in cito это буквально казусный случай, то при Т4 процент метастазирования в подмышечные узлы достигает едва ли не 90 процентов.
Остальные части видео:
Вернемся опять-таки к критериям риска. Эта таблица полностью скопирована из крупного обзора одного из признанных экспертов по лучевой терапии раком молочной железы P. Poortmansa, относящегося к 2007 года. Вот это количество вопросительных знаков несколько раздражает. Все это говорит о том, что нет какого-то единого мнения в отношении того, какие зоны стоит облучать в той или иной клинической ситуации.
Да с вопросом означает, что есть очевидность, но не поддерживаться в ряде центров, нет с вопросом означает, что абсолютно не очевидно но, тем не менее, адвокатируется рядом исследователей. Есть консенсус, который достигнут по ряду вопросов: больных с высоким риском локального рецидива необходимо обязательно включать в зону облучения и грудную стенку, надключичные лимфоузлы и в большинстве случаев парастернальные лимфоузлы. Совершенно однозначно европейские эксперты говорят: «Облучать подмышечную область не нужно.»
