Лучевая терапия региональных лимфоузлов при РМЖ.Часть 2.
Остальные части видео:
Те очевидные факты, которые в настоящее время существуют в отношении облучения зон регионарного метастазирования. Итак, подмышечные лимфоузлы. Нет оснований, считают эксперты, облучать послеоперационную область после 2 тем более 3 уровня подмышечной лимфодиссекции, даже если имеется экстракапсулярное распространение опухоли. Может быть, исключение те ситуации, когда у хирурга нет сомнений действительно, что осталось подмышечная область резидуальной опухоли.
Облучение подмышечной области действительно повышает риск лучевых осложнений:
- увеличение отека верхней конечности,
- развитие возможного отдаления плекситов,
- развитие выраженных лучевых фиброзов.
При клинически негативных даже позитивных подмышечных лимфоузлах, облучение подмышечной области при фиктивном хирургическом сечении повышает риск лучевых осложнений. Мы в этом убедились несколько ранее. Риск поздних осложнений при этом одинаков.
Что касается надключичной зоны. По данным многих исследований, если подмышечные лимфоузлы негативны, то риск возникновения локального рецидива в надключичных узлах не менее 5 процентов. Если имеется поражения подмышечных лимфа узлов, то это этот риск возрастает вплоть до 28-30 процентов. Облучение надключичных лимфоузлов более все-таки показано больным, у которых поражено 4 и более подмышечных лимфа узла. Хотя об этом стоит сказать отдельно чуть позже.
Ну и наконец, парастернальные лимфоузлы, вот именно на них было и обусловлено большое количество копий. Данные весьма противоречивы. Метастазы парастернальных лимфоузлов обнаруживается чаще всего 1-3 межреберьях, имеется смысл облучать эту зону. Частота метастазирования весьма вариабельна. Менее 1 процента при отсутствии поражения лимфоузлов и верхнюю латеральную локализацию опухоли до 30 и по ряду, по данным ряда авторов вплоть до 70 процентов поражения парастернальных лимфа узлов и N+ и идеальной локализации опухоли.
Если проводится адъювантная химиотерапия, то риск рецидива парастернальных лимфоузлов достаточно низок. Те перспективные и рандомизированные исследования, которые уже проведены к настоящему моменту не выявили преимущество выживаемости при парастернальной лимфодиссекции. Ну и наконец, облучение этой зоны связано с повышением риска развития поздних осложнений в частности пневмонитов и кардиомоскулярных проблем.
Ряд экспертов ASTRO создали опросник в отношении нескольких клинических ситуаций и задали вопрос более чем трем тысячам членов этой ASTRO и ESTRO по обе стороны океана: «Стали они облучать этих клинических ситуациях парастернальные лимфа узлы или не стали? И что же, в конце концов, получили в итоге в результате анализа?»
Частота облучения парастернальных лимфоузлов колеблется от почти никогда до почти всегда. И сложно выявить, чем руководствуются врачи в тех или иных центрах, в тех или иных странах облучая или не облучая парастернальные узлы. Возможно, это чисто клинические какие-то традиции в странах, традиции учреждениях, возможно наличие каких-то исследований, которые были ранее проведены в этих странах, которые показали зеленые преимущества или наоборот недостатки облучения зоны парастернальных узлов.
Это наблюдается как в отношении облучения этой зоны после мастэктомии, точно также и после органосохраняющих операций. Если не облучали в Великобритании парастернальные лимфоузлы, то они не облучают их практически никогда.
Ну и собственно говоря, приходит на ум очень коротенький метаанализ опубликованный в журнале национального института рака в 2006 году. Метаанализ 36 результатов исследований в отношении лучевой терапии после мастэктомии, который поставил своей целью выявить влияния качества адъювантной лучевой терапии на общую выживаемость.
Все исследования были разделены на три группы. Первая группа подразумевала в исследованиях, которые адекватная биологическая эквивалентная доза подводилась к адекватному объему мишени. Это большинство исследований. Во второй группе была подведена неадекватная доза как расценили эксперты. И наконец, в третьей группе был выбран неприемлемый объем мишени.
По данным этого исследования оказалось, что адъювантная лучевая терапия при оптимальной биологически эквивалентной дозе и оптимального объема мишени статистически достоверна, ассоциирована с увеличением 10-летней выживаемости. За адекватный объем мишени — экспертами были выбраны следующие зоны: грудная стенка, подмышечная область, надключичная ямка и внутренние парастернальные лимфоузлы, которые облучались в большинстве ситуаций.
На ум приходят и те крупные исследования, которые очень часто упоминаются в крупных обзорах и метаанализах. Это так называемая British Columbia и два датских исследованиях. Именно они выявили увеличение общей выживаемости у больных, которым проводилась лучевая терапия. При этом зона облучения всегда включали все вышеперечисленные области.
В настоящее время есть данные, которые показывают что проведение лучевой терапии, в том числе и на подмышечную область, а это весьма дискутабельный вопрос, приводит к снижению количество рецидивов, в частности в самой подмышечной области, вплоть до нуля, и надключичной области с 11 процентов до 2 процентов. Это исследование опубликовано было в красном журнале ASTRO 203 году.
И в настоящее время более свежее исследование 2007 год, 2010 год показывают, что облучение всех зон регионарного метастазирования улучшает локорегионарный контроль у всех больных с позитивными лимфоузлами, кроме того даже влияют на общую выживаемость, давая определенные преимущества.
С нетерпением ожидаются результаты европейского и канадского исследований , которые должны выявить влияния облучения таких зон как надключичная и парастернальные лимфоузлы на результаты лечения больных раком молочной железы. Но, к сожалению, хотя эти исследования полностью завершены результаты пока не получены, нет публикаций.
Неясность, когда проводить лучевую терапию?
Вроде бы достигнут определенный консенсус. Решено, что если необходимо в послеоперационном периоде проводить и химиотерапию и начать лучевую терапию, предпочтение отдается химиотерапии. Ну, покажите мне хотя бы одного лучевого терапевта, который хотя бы раз не возмутился, получив в послеоперационный курс пациентку, которая закончила свои 6 курсов химиотерапии, и прошло это с момента операции 6,7,8 месяцев.
Остальные части видео:
По различным причинам, которые начинаются, лучевая терапия после первых сеансов больной впадает в лейкопению, приходится отсрочивать, оттягивать и оттягивать и так далее. Видимо вот эти не состыковки не дают спать ученым спокойно. Поэтому периодически появляются исследования, когда рассматриваются различные комбинации, чтобы как-то урегулировать этот вопрос.
Естественно есть показания и к тому и другому методу лечения, отсрочивание любого вида лечения потенциально опасно. Но перспективных рандомизированных исследований крайне мало по этому вопросу. Идеально было бы одновременно назначать и лучевую терапию и химиотерапию. И мы знаем много тому примеров в настоящее время, когда химиолучевое лечение является стандартным лечением больных опухолями некоторых локализаций. Например, рак легкого, прямой кишки, голова и шея, шейка матки. Чем хуже молочная железа, в конце концов?
