Лучевая терапия региональных лимфоузлов при РМЖ.Часть 3.
Остальные части видео:
Иллюстрация данного поиска может явиться хорошим исследованием американских авторов, которая была опубликована 2006 году, в журнале ASTRO. Больные 535 человек были разделены на 4 группы.
- В первой группе больные получали химиолучевое лечение одновременно.
- Во второй группе сначала лучевая терапия потом химиотерапия.
- В третьей группе сначала химиотерапия потом лучевая терапия.
- Больные четвертой группы получили так называемый сэндвич курс — 3 курса химиотерапии, лучевая терапия и еще 3 курса химиотерапии.
Период наблюдения был достаточно солидным, почти 9 лет. И когда авторы стали составлять графики безрецидивной выживаемости выяснилось, что результаты были лучше в группе химиолучевого лечения.
Все остальные пациенты показали гораздо худшие результаты. Хоть результаты были статистически достоверными, но все-таки исследование было не рандомизированным, ретроспективным и это большой минус. Использовались самые разнообразные схемы химиотерапии.
В этом году появляется уже публикация 3 фазы рандомизированное исследование от французских авторов. В этом исследовании 638 больных были разделены на две группы. Больные в первой группе получали химиолучевое лечение, причем срок лечения был достаточно коротким, всего лишь 64 дня. И во второй группе сначала традиционная химиотерапия, затем лучевая терапия и срок лечения был в два раза больше.
Выяснилось, что не было ни какой разницы в показателях безрецидивной выживаемости и общей выживаемости. Но, тем не менее, токсичность была значительно выше. А, а вот среди больных, которые прошли через органосохраняющие операцию и получили сначала химиотерапию, а затем лучевую терапию — риск локального рецидива был выше практически в 3 раза. Вот они две чаши весов, чему отдать предпочтение: рисковать и проводить химиолучевое лечение, либо делать это все традиционно.
Исследования продолжались. Если исследования показали, что комбинация лучевой терапии и такой схемы как CMF вполне приемлема, то можно это с делать, но здесь может сыграть другой аспект.
CMF в настоящее время не является рутинно используемой схемой химиотерапии для больных раком молочной железы. Если действительно имеются показания, если есть риск развития локальных рецидивов и отдаленных метастазов, то все-таки прибегают к схемам, содержащим антрациклиновые антибиотики, либо таксаны. И вот исследования однозначно показали, что сочетание лучевой терапии и антрациклинов абсолютно не приемлемы из-за высокой токсичности.
В последние годы появились исследования с таксанами, которые тоже показали что, в общем-то, это не рационально. Таксаны сами по себе являются потенциальными радиосимбилизаторами, индуцир клеточный паптоз и поэтому повышают оксигенацию клеток. Но, тем не менее, точно такое же воздействие на фоне лучевой терапии не оказывает на здоровые ткани, поэтому процент лучевых пневмонитов, возникших у больных на фоне одновременного лучевого лечения таксанов, был непозволительно высок. В настоящее время имеется отказ на данном этапе от применения одновременного химиолучевого лечения больных раком молочной железы.
Однако, когда в чем-то отказано мозг начинает искать какие-то новые пути из сложившейся ситуации. Один из выходов это сократить насколько возможно курс лучевой терапии, что бы можно было впихнуть тот промежуток времени между операции и началом химиотерапии.
Надо сказать, что исследования гипов функционирования ведутся давно. Ряд центров, в частности канадские центры, применяют разнообразные схемы гипофракционирования в лечении весьма успешно. И вот, когда появились результаты крупного исследования, первые результаты появились в 2002 году, затем в 2008, и наконец, обновленные результаты в 2010, канадского исследования Antario, анализировались результаты в лечении двух групп больных.
Первая группа получала традиционное облучение на послеоперационном этапе. Второй группе проводилось гипофракционированное облучение в течение 21 дня. Оказалось, что результаты приблизительно одинаковые, как в отношении общей выживаемости и безрецидивной выживаемости, так в отношении косметического эффекта.
Вскоре появились результаты двух крупных исследований европейское START A и START B, которое выявило целесообразность применение укрупненной фракции в частности в 3 Грея для облучения раком молочной железы. Но и кроме того нас больше интересует исследование START B, которое показало очень экономичную схему облучения подобных пациентов. То есть в течение трех недель можно было провести весь курс лучевой терапии.
Несколько экспертов от ASTRO включая лучевых терапевтов, радиобиологов, физиков медицинских и даже представителей от пациентов рассмотрев результаты трех крупных исследований по гипофракционированию делают вывод: » Гипофракционирование гипостандартно может быть безопасно применено у больных определенной категории:
- 50 лет и старше,
- с малым размером первичной опухоли,
- с негативными лимфоузлами,
- не получали ранее химиотерапию.»
Эта публикация вышла пару месяцев назад. То есть мы получили разрешение по сути дела применять гипофракционированный короткий режим химиолучевой терапии у определенной категории пациентов. Но это совершенно не означает что в отношении других красный свет. По всей видимости, в ближайшее время появятся определенные рекомендации в отношении облучения других больных раком молочной железы.
Возможно, через какое-то время лучевому терапевту не понадобится огромное количество техники, возможно, все эти вопросы будут решены одномоментно и лучевой терапевт будет снабжен исключительно только шприцом с волшебным лекарством. Наш век все нанотехнологии все меняется достаточно быстро.
В этом году появилось исследование, которое показало, что если после удаления первичной опухоли вести препарат, на основе Re-186, Re-188 на липосомах, то можно получить следующие результаты: терапевтическую дозу получит вся полость для удаления опухоли молочной железы, причем терапевтическая доза будет на глубине 2 миллиметра при использовании Re-186 и 5 миллиметров на глубине при использовании Re-188. Но это еще не все, собственно говоря.
Из этой полости по естественным путям лимфотока этот волшебный препарат идет в те самые лимфоузлы примерно также, как это делают злокачественные клетки и соответственно благополучно их облучат. Окружающие здоровые ткани при этом получают минимум. Исследования были пока клинические на животных. Но я думаю, эти исследования продолжатся в дальнейшем. Возможно в ближайшее время получим совершенно новые и потрясающие данные в отношении послеоперационной лучевой терапии рака молочной железы.
Спасибо за внимание.
Спасибо большое.
Вопросы, пожалуйста.
Владимир Федорович, пожалуйста.
Спасибо большое за доклад. Вот какова ваша позиция в отношении лучевой терапии по поводу карциномы левой молочной железы? Ну, вот только что был в прошлом году метаанализ университета в Оксфорде, он пока что не опубликован, но там показано, что наблюдается эксцес смертности не от рака молочной железы, а от сопутствующих заболеваний от сердечной патологии. Среди пациентов получавших лучевую терапию по поводу карциномы левой молочной железы, правда, при наличии там одиночного поражения меньше трех лимфоузлов и при категории даже ноль.
Вопрос достаточно сложный. И хотя эту тему все прекрасно знают, отнюдь не нова. Уже достаточно давно появился крупный метаанализ опять-таки группы специалистов по раннему раку молочной железы относящийся к 2000 году, который показал действительно, что проведение лучевой терапии на послеоперационном этапе превышает риск отдаленной смертности от именно сердечно сосудистой патологии.
Остальные части видео:
Здесь все нужно взвешивать осторожно и крайне индивидуально подходить для каждой пациентки. Если есть высокий риск и возник локальный рецидив, то следует отказаться от облучения зон регионарного метастазирования с левой стороны. Но необходимо рассмотреть этот вопрос. Возможно современная технология лучевой терапии 3D, IMRT, которая все больше и больше входит в нашу жизнь позволит каким-то образом решить эту проблему. Но, если риск сердечных осложнений действительно высок от этого стоит отказаться.
Спасибо.
