Меланома кожи как болезнь с известным прогнозом
Добрый день, уважаемые коллеги!
Определение стадии – это очень важный этап в диагностике и в выборе тактики лечения для пациентов с меланомой кожи. При этом надо отметить, что и среди ряда онкологов остаётся мнение, что меланома это опухоль с бурным течением, с непредсказуемым прогнозом. На самом деле сегодня всё-таки мы должны говорить, что меланома — это опухоль, прогноз заболевания которой мы можем сегодня определить. Успехи в определении факторов прогноза, в определении стадии заболевания в первую очередь связаны с именами двух очень известных американских патологов проф.Бреслоу и проф.Кларк.
В частности, если говорить об уровнях инвазии Кларка, то надо сказать, что предложенная система определения уровней инвазии, по сути, была первая система микростадирования локальной меланомы. Именно Кларк показал, что чем в более ниже лежащие слои дермы проникают опухолевые клетки, тем хуже выживаемость больных. Потому что до этого преобладало мнение, что на прогноз заболевания влияет именно поверхностное распространение опухоли.
Ещё одним очень важным моментом является, что Кларк был первым вместе с Фиспатриком, которые создали первое мультидисциплинарное отделение диагностики и лечения пигментных опухолей. Также Кларк предложил две фазы радиального и вертикального роста .
Проф. Бреслоу очень известный американский патолог. Он был первый кто пока ещё на очень небольшой популяции больных смог увидеть то, что впоследствии было подтверждено и более обширными данными, что на прогноз заболевания и на выживаемость больных влияет такой показатель, как толщина опухоли. Эта идея была предложена в 1969 году.
Надо отметить, что вообще в то время эта идея очень с большим трудом воспринималась, потому что все были ориентированы именно на определение уровня инвазии. Дальнейшие исследования мнение Бреслоу подтвердили. Сегодня измерение толщины опухоли (толщина определяется от гранулярного слоя эпидермиса до наиболее глубоко расположенных клеток опухоли) является гистологическим параметром, который является основным фактором прогноза локальной меланомы.
В настоящее время используется седьмое издание TNM классификации злокачественных опухолей, которое в свою очередь базируется на правилах классификации и стадирования аналогичной седьмому изданию руководства по классификации американского комитета по стадированию рака. Данная классификация определения факторов прогноза проходила на очень большой и хорошо прослеженной популяции пациентов с меланомой кожи (около 40 000 пациентов) и именно она является основой для стадирования.
Итак, если мы говорим о первичной меланоме, формально это первые две стадии болезни, одной из проблем, которая существовала до недавнего времени, служило то, что эти две стадии нашей системы стадирования учитывались вместе, хотя видно, что прогноз пациентов с локальной меланомой принципиально различен.
Какие основные критерии для определения прогноза и для определения стадий при локальной меланоме? Это:
- толщина первичной опухоли,
- изъязвление опухоли.
Сегодня в двух последних системах классификации есть небольшие различия, которые не носят принципиального значения, особенно для России. Потому что преимущественно они заключаются только для самых ранних меланом, а именно меланом, толщина которых менее 1мм.
В системе стадирования ICE остались две стадии 1А и 1В, где осталось значение уровня инвазии. Сегодня чётко показано, что, не смотря на то, что 40 лет уровень инвазии считался одним из основных факторов прогноза, его корреляция с прогнозом значительно уступает толщине опухоли.
Важно подчеркнуть, что изъязвление это неклинически то, что видно на поверхности опухоли, это микроскопический параметр и определении изъязвления не всегда так очевидно для морфолога. Изъязвление – это фактор неблагоприятного прогноза, потому что для одной и той же толщины опухоли появление изъязвления на один порядок ухудшает стадию.
Таким образом, появление изъязвления на поверхности опухоли, говорит о том, что есть, возможно, иные биологические свойства, которые приобретает опухоль.
Как можно объяснить такой неблагоприятный прогноз? Возможно, существует корреляция между изъязвлением и степенью васкуляризации опухоли, по крайней мере, одно из исследований такую информацию даёт. Знаем, что неоангиогенез – это один из основных факторов прогрессирования опухоли. Возможно, изъязвление это внешняя характеристика более активных процессов неоангиогенеза.
Сегодня появились данные, что изъязвление может потенциально предсказывать эффективность основного используемого аппарата для адъювантной терапии меланомы, а именно препарата интерферона.
Первое исследование, которое проводила меланомная группа европейской организации по изучению и исследованию рака, показало, что у пациентов с удалёнными регионарными метастазами, у которых не было изъязвлений первичной опухоли, интерферон ничего не прибавлял к безрецидивной выживаемости.
Между тем, если первичная опухоль имела изъязвления на своей поверхности, то здесь видно, что интерферон показал статистически значимую прибавку по безрецидивной выживаемости.
Другими статистически значимыми критериями прогноза являются:
- количество поражённых лимфоузлов;
- характер поражения лимфоузлов (микроскопически выявленные при биопсии или макро метастаз, выявляемый клинически).
Свою роль изъязвление сохраняет не зависимо от того, говорим ли мы о раннем вовлечении регионарных лимфоузлов или речь идёт о запущенном регионарном процессе. Таким образом, использование таких факторов позволяет нам из трёх глобальных стадий достаточно чётко определить прогноз.
К показателю неблагоприятного прогноза относятся пациенты, имеющие из локальных меланом вторую и третью стадию и регионарные стадии.
Для того, чтобы клиницист правильно определил стадию болезни, важно обратить внимание на то, чтобы заключение морфолога содержало все показатели, всю ту информацию, которая позволит клиницисту правильно и грамотно поставить стадию.
В диагностический минимум нового издания практических рекомендаций включили все выше перечисленные факторы, с дополнительным фактором – объём поражения лимфоузлов, а именно: экстранадальный компонент поражения капсулы, тоже имеет важное практическое значение, поскольку является одним из показаний для проведения адъювантной лучевой терапии на зону удалённых регионарных лимфоузлов.
Совершенно очевидно, что сегодня диагностика стадирования меланомы базируется на результатах гистологического исследования. Но важно помнить, что эти морфологические характеристики нам важны не только для стадирования, но и для определения тактики лечения.
Сегодня практически во всё мире толщина используется для определения границ хирургического доступа. Практически исключены отступы, превышающие 2 см, отступ минимальный ориентирован в первую очередь на толщину опухоли.
Стадия важна и для определения показаний дополнительному профилактическому адъювантному лечению, поскольку она позволяет определить, к какой прогностической группе относится пациент, и более того, служит ориентиром дозового режима более предпочтительного и максимально преимущественного.
Если говорить о диссеминированной или метастатической меланоме, то сегодня пришло уже чёткое понимание, что диссеминированная меланома – это не одно заболевание, а гетерогенная группа болезней, которые имеют различные молекулярно-генетические характеристики и мутации генов (ген braf ) покрывают практически 70% меланомы.
Есть данные, что эти мутации влияют на течение болезни. Эти факторы связаны с локализацией опухоли, показывают существует ли связь с ультрафиолетом, но наиболее важно то, что они являются перспективными моделями для разработки таргетных препаратов.
Закончить хотелось бы следующими выводами. Меланома не является сегодня опухолью с непредсказуемым течением. Определение прогноза базируется на известных морфологических характеристиках, которые должны присутствовать в гистологическом заключении для того, чтобы стадирование проходило грамотно и соответствовало современным требованиям. Кроме того, эти результаты влияют не только на стадию заболеванию, но и на выбор тактики лечения.
Не смотря на то, что есть показания к дополнительной адъювантной лучевой терапии, они включены в ряд международных рекомендаций, исследования показали, что дополнительная лучевая терапия снижает вероятность локального рецидива, но не влияет на общую выживаемость пациентов. Поэтому не абсолютно всем пациентам проводится лучевая терапия, но в тех ситуациях, когда есть подозрения на высокий риск рецидива локальных метастазов, её назначают. Но таким пациентам показана и дополнительная адъювантная терапия, поэтому необходимо учитывать и индивидуальный случай.
У всех по разному происходит послеоперционное заживление: у кого-то больше осложнений, у кого-то меньше. Вообще для любой адъювантной терапии предпочтительные сроки начала лечения в течении двух месяцев с момента операции. Если пациенты по заживлению не укладываются в эти сроки, значит необходимости нагружать их дополнительной лучевой терапией нет.