Метастатический рак почки. Часть 1.
Остальные части видео:
Речь пойдет о паллиативной нефрэктомии. Среди пациентов, страдающих раком почки, в лечебные заведения обращаются приблизительно 30% больных, которые имеют ещё и отдалённые метастазы. Это не простой коэффициент больных. Больше 70% из них — клиническое проявление заболевания и около 30 % — жизнеугрожающее проявление этого процесса, такое как кровотечение.
16% больных страдающих диссеминированным раком почки имеют опухолево-венозный тромбоз, около трети пациентов имеют метастазы в лимфоузлах, более половины имеют множественные метастазы, у 30 % — поражение нескольких органов. Не смотря на то, что наиболее распространенной локализацией метастазов рака почки являются легкие, у 30 % пациентов имеются также метастазы в кости, приблизительно по 10 % имеют метастазы в печени и надпочечниках, у 17 % другие метастазы.
Так зачем нам оперировать этот, в общем-то, тяжелый контингент больных? Основной целью паллиативной нефрэктомии является уменьшение интенсивности проявлений заболеваний и профилактика осложнений. Тем не менее, циторедуктивная операция потенциально может увеличить выживаемость. Больные, страдающие раком почки с метастазами в легкие, отличаются спонтанными регрессиями метастазов после паллиативной нефрэктомии. Кандидаты для паллиативной нефрэктомии согласно современным стандартам должны получать в дальнейшем системное лечение.
К сожалению в РФ системное лечение получает лишь 10 % больных. В основном наши пациенты вынуждено начинают иммунотерапию.
При планировании цитокиновой терапии эффективность паллиативной нефрэктомии изучалась в двух исследованиях, в которых сравнивалась нефрэктомия и цитокиновая терапия. Было видно, что медиана общей выживаемости увеличивалась почти на 10 месяцев. В дальнейшем был проведен комбинированный анализ, при этом не было подтверждено число объективных ответов, но было подтверждено увеличение выживаемости.
До недавнего прошлого паллиативная нефрэктомия являлась стандартом по лечению больных раком почки. Результаты этих исследований подтверждаются клинической практикой. Дополнения нефрэктомии почти в 10 раз увеличивает общую десятилетнюю выживаемость больных страдающих раком почки.
Какие преимущества предоставляет паллиативная нефрэктомия при планировании таргетной терапии? В настоящее время не завершены рандомизированные исследования. Но мы обладаем суб-анализами исследований широкого доступа, объединёнными суб-анализами ретроспективных данных нескольких клиник и небольшими ретроспективными сериями.
В суб-анализе исследования широкого доступа EV-ARCCS (сорафениб при распространённом раке почки в широкой практике) было показано, что пациенты, которым выполнялась паллиативная нефрэктомия, достоверно, но не значительно жили больше, чем больные, которым она не выполнялась.
В небольших, но перспективных сериях, в том числе и в нашем небольшом исследовании, включающем 79 пациентов было показано, что медиана выживаемости пациентов, подвергнутых паллиативной нефрэктомии перед таргетной терапией достоверно больше, чем больных, которым эта операция не выполнялась. Медиана данного показателя составила 29 месяцев в группе оперированных больных и 12 месяцев — в группе пациентов, которым выполнялось только анти-vegf лечение.
В более результативном исследовании четырёх крупных центров США 314 пациентов, получавших анти-vegf лечение с диссеминированным раком почки было продемонстрировано убедительное преимущество медианы общей выживаемости больных, подвергнутых паллиативной нефрэктомии по сравнению с пациентами, которым хирургическое вмешательство не проводилось.
Тем не менее, несмотря на то, что эти данные показывают преимущество паллиативной нефрэктомии до таргетной терапии по сравнению с консервативным лечением, как в отношении частоты объективных ответов, так и по общей выживаемости, в настоящее время мы ожидаем рандомизированного исследования. Первичной целью данного исследования является общая выживаемость, результаты ожидаются в 2016 году.
Однако, у паллиативной нефрэктомии есть и недостатки:
- риск осложнений
- риск смерти
- риск прогрессирования за время ожидания системного лечения (ведь мы не можем проводить таргетное лечение пациентам, находящимся в предоперационном периоде).
Мы обнаружили, что осложнения третьей и более степени, почти в два раза чаще, встречаются у пациентов, подвергнутых нефрэктомии по поводу диссеминированного рака почки по сравнению с пациентами, которым выполнялась радикальная нефрэктомия при отсутствии отдалённых метастазов. Госпитальная летальность тоже возрастала почти в два раза. Это подтверждается и данными других авторов.
К сожалению, 30-40 % пациентов, страдающих диссеминированным раком почки не получают системного лечения после выполнения циторедуктивных операций. В крупной серии наблюдения показано, что паллиативная нефрэктомия не позволяет провести дальнейшее системное лечение практически 30% пациентов в связи с госпитальной смертью или прогрессированием опухолевого процесса за время ожидания системного лечения. Это говорит о том, что мы должны отбирать пациентов, которые получат выигрыш от цидоредуктивных операций.
Факторы, которые надо принимать во внимание при выборе хирургической тактики:
- осложнения операции
- госпитальная летальность
- общая выживаемость пациентов.
По данным некоторых авторов фактором риска осложнений и госпитальной летальности является число поражённых органов. Максимальный результат достигается у больных с поражением одного органа. По данным других исследований, которые проанализировали, результат почти 3000 паллиативных нефрэктомий, фактором риска госпитальной летальности являлись метастазы в головной мозг, увеличившие риск смерти в 7 раз, а также множественные метастазы и почему-то метастазы в лёгкие, которые традиционно являлись факторами благоприятного прогноза.
По нашим данным, факторами риска осложнений паллиативной нефрэктомии являются:
- опухолевый тромбоз
- наличие метастазов
- множественные очаги поражения.
Практически ни в одной публикации не упоминаются эти факторы риска, потому что большинство клиник воздерживаются от выполнения паллиативной нефрэктомии у больных с опухолевым венозным тромбозом и метастатическими поражениями регионарных лимфатических узлов.
Фактор риска госпитальной смерти после паллиативной нефрэктомии, помимо регионарных метастазов опухолевого венозного тромбоза, являлся возраст больных старше 60. На основании целой группы факторов риска выделяют три группы прогноза: благоприятный, промежуточный и плохой прогноз.
В исследовании Хендо с соавторами, было сказано, что больным в группе плохого прогноза, получающих таргетную терапию по поводу диссеминированного рака почки паллиативная нефрэктомия не увеличивает общую выживаемость. Это очень важная находка, которую надо принимать во внимание в течении лечения.
Остальные части видео:
Также выделяют целый ряд факторов, являющимися прогностически неблагоприятными для общей выживаемости после паллиативной нефрэктомии:
- высокий уровень ЛДГ
- низкий уровень альбумина
- симптомы метастазов
- распространённость опухолевого процесса.
