Мультимодальный подход в лечении гепатоцеллюлярного рака. Часть 2.
Остальные части видео:
Мультимодальный подход в лечении гепатоцеллюлярного рака. Часть 1.
Возвращаемся к барселонской классификации. Вот так схематически выглядят стандарты лечения: резекция, радиочастотная абляция, трансплантация, химиоэмболизация и лекарственная терапия. В плане лекарственной терапии, в первой линии идут протоколы по адъюванту после этих манипуляций, сравнивая с плацебо и с химиотерапией. В общем- то по слайду, вы видите, все достаточной просто. И во второй линии, линии эффективности, идет движение дальше в сторону лекарственной терапии.
Наш опыт исключительно — это стационарные больные, 94 процента пациентов, лечебное воздействие, паллиатив, диагностика. Нексавар — это группа больных, которые находились в стационаре. Летом начали проспективное исследование по различным вопросам этой большой проблемы. Я думаю, через год-полтора какие-то первые результаты мы вам будем уже докладывать.
Резекция печени. Возможность ее выполнения необходимо рассматривать в варианте резекции при соответствующем А и Б, при функциональном статусе Ф2, и отсутствие портальной гипертензии. Конечно, можно и при портальной гипертензии, но это тянет за собой частоту послеоперационных осложнений.
На первый взгляд не очень простой слайд, и не так просто найти в литературе результаты резекции печени. Но я ваше внимание привлекаю к нескольким показателям. Примерно средняя частота послеоперационных осложнений — 20-40 процентов, хорошие цифры. Не очень высокая летальность. Сегодня в специализированных центрах летальность не должна превышать 5 процентов. Все замечательно, укладываемся. И разброс по пятилетней выживаемости. Очень неплохие цифры притом, что болезнь достаточно сильная.
А вот обратите внимание: 12-118 пациентов, в зависимости от опухоли, до 2 см, 5 см, и больше 10 см. Все очень логично. Как падает выживаемость в зависимости от увеличения размера. Вторая цифра — 539 коэффициентов, возможность выполнения резекции по данным лучевым методам исследования. Резекция больше 4 см, пятилетняя выживаемость при таком подходе — 40 процентов.
Chael А, пятилетняя и десятилетняя выживаемость 35-70 процентов. Конечно, это достаточно хорошие результаты.
Кто внимательно обратит внимание: 1999 год, барселонская команда, гениальный слайд. Как меняется пятилетняя выживаемость, отсутствие портальной гипертензии. Билирубины и портальная гипертензия в порядке, при повышении билирубина. Наилучшие кандидаты резекции: солитарный очаг, отсутствие портальной гипертензии и нормальный билирубин. Вот 13 лет прошло, а актуальность не меняется. Этот слайд используется для 70 процентов статей.
Резекция печени. Факторы фрагмента. Двенадцать исследований, весьма уважаемые люди. И в зависимости положительный ли фактор прогноза в данном исследовании. Вот мы получили, почти шесть совпадают, сосудистая инвазия, функциональное состояние печени, и в зависимости от ТНМ классификации. Вот три фактора являются прогностическими, наиболее значимые.
Методы повышения резектабельности: большие размеры опухоли, середина локализации, необходимость выполнения обширной резекции. Но приходится часто сталкиваться с недостаточным объемом после резекционного пути для того, чтобы побороть печеночную недостаточность. Больше 25 процентов — нормальной паренхимы, и совсем грустно при циррозе – до 40 процентов необходимо, чтобы сделать эту операцию.
Методы повышения резектабельности. Я надеюсь, аудитория у нас подготовлена, исторически. Трансартериальная эмболизация. Все очень академично, культурно выставлено, как эволюция шла, возможности, перевязка воротной вены, моментная диссекция.
In situ splitting. Новая технология, модно, актуально. Объем левой доли, он недостаточный для того, чтобы сделать правостороннюю резекцию. Вот таким видом печень разваливается на две половины. Это из трансплантологии пришедшая технология. И через семь дней после операции объем левой доли 33,5, вот за семь дней мы вымахали на 12 процентов, что дало возможность выполнить второй этап операции. В общем, у пациента все хорошо.
О рецидивах говорим в течение пяти лет. После резекции рецидив, к сожалению, — 70 процентов. Основные факторы риска: сосудистая инвазия, наличие сателлитов. Это опции, которые используются для борьбы такой истории с рецидивом, повторная резекция, эмболизация, локальная деструкция, консервативная терапия.
Лучше всего выглядит резекция печени. Локальная деструкция — тема отдельная, большая. С клинической точки зрения радиочастотная абляция как метод, набравший наибольшую клиническую составляющую. И гарантирую, что через два-три года мы будем проводить симпозиум по микроволновой абляции. При невозможности применения резекции печени, при не хорошей функции, но условии: меньше трех очагов, меньше 3 см.
Методы выполнения. Очень сложный ультразвук. Но, откровенно говоря, китайский мета-анализ, месяц назад вышедший, масса пациентов. В анализе берут показатель меньше 3 см, один очаг, и уже даже нет слова «чрескожная абляция». Идет спор между лапароскопическая и резекция, выметается как класс «чрескожная абляция». Жестко, но наверно справедливо.
Сравнения при малых размерах. Резекция или радиочастотная абляция. Пятилетняя выживаемость — радиочастотная резекция — 51, локальный рецидив — 19, и безопасность операции, частота после операционных осложнений, здесь. конечно, в пользу абляции. Летальность примерно сопоставима. Если мы говорим про онкологию, конечный результат, у нас получается достоверная разница в пользу резекции.
Остальные части видео:
Мультимодальный подход в лечении гепатоцеллюлярного рака. Часть 1.
Трансплантация. Критерии. Эволюция так выглядит: два периода, 80-е годы, футбольные мячи, наделали много операций. На десять лет все это забыли. Потом предложили миланские критерии. Если их применять, пятилетняя выживаемость пойдет вверх.
Химиоэмболизация. Наиболее частый из применяемых методов у пациентов с промежуточной стадией. Основной принцип – лечение опухоли и цитостатический эффект. В сравнении с трансартериальной эмболизацией, она достаточно эффективна.
