Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Нейтропения, анемия: новое в рекомендациях EORTC, ESMO, ASH. Часть 2.

И вот, в новом руководстве, приведены длинные таблицы режимов химиотерапии, где про каждый написано к какой категории риска относится конкретный режим. И соответственно, что нового? В эту таблицу внесены новые режимы. Это, прежде всего, внесены таргетные препараты (цетуксимаб, бевацизумаб, ретуксимаб), добавлен ряд видов опухолей при химиотерапии, в которых может быть высокий риск фебрильной нейтропении и добавлены режимы химиотерапии.

Вот в эти дни достаточно много говорили о режимах FEC-100 и показали, что данный режим с высокой дозой эпирубицина он является высоко рискованным видом химиотерапии для развития фебрильной нейтропении.

Третья рекомендация — это использование колониестимулирующих факторов для поддержки интенсивных режимов химиотерапии. Как мы уже слышали в эти дни, разновидность интенсивной химиотерапии различают две:

• это более короткий интервал между циклами dose-dense. Это режим с большой дозой химиопрепаратов, с повышенной дозой dose-intens.
• Соответственно показано, что среднее время восстановления числа нейтрофилов в среднем составляет 12 дней, а цикл dose-dense – интервал 14 дней.

И отсюда был сделан вывод, что назначение пегфилграстима является обязательным при проведении химиотерапии с продолжительностью цикла 14 дней. Кроме этого известно, когда это надо делать: в том случае, если режим dose-dense или dose-intens дают преимущество по выживаемости или известно, что редукция дозы или интенсивности ассоциируется с худшим прогнозом.

И таким образом, самое главное, что прописано в этой рекомендации 2010 году. Врач должен определить цель лечения, цель проведения химиотерапии. Если цель лечения паллиативная, если мы не собираемся вылечить пациента, то рекомендуется использовать менее миелосупрессивный режим или применять модификацию, как дозы, так и схемы. Если мы собираемся лечить больного до выздоровления, то соответственно у нас противоположная рекомендация. И, поэтому была изменена таблица интенсивных режимов, которая требует обязательной поддержки колониестимулирующих факторов.

Клинические исследования еще раз подтвердили, что за счет того, что нейтрофилы восстанавливаются 12 дней, необходимо назначение пегфилграстима если у нас продолжительность цикла только 14 дней.

Четверная рекомендация — использование колониестимулирующих факторов в зависимости от общих факторов риска развития. Профилактика рекомендуется, когда риск развития фебрильной нейтропении более 20% . А если этот риск находится в интервале между 10% до 20% , то необходимо оценить дополнительные факторы риска, которые связаны с пациентом. Что изменилось? Изменилась формулировка, что это следует делать перед каждым циклом терапии. Если у нас запланировано восемь циклов химиотерапии, то перед каждым циклом мы обязаны оценить риск развития фебрильной нейтропении.

Пятая рекомендация — колониестимулирующий факторы у больных уже с фебрильной нейтропенией в ходу. Соответственно, они должны быть назначены только в том случае если лечение антибиотиками проходит без эффекта, и лечение колониестимулирующими факторами может снизить риск смерти от инфекционных осложнений. Что изменилось в новой рекомендации? Она практически без изменений, но они написали, что это действительно не только для пациентов с солидными опухолями, но и для больных со злокачественными лимфомами.

Шестая рекомендация. Как раз очень хорошо на предыдущей секции профессор Апра говорил об этом. Дело в том, что на сегодняшний день в Европе появилось достаточно большое количество рекомендаций, они названы джененрики колониестимулирубщих факторов. И поэтому они говорят о том, что филграстим, ленограстим и пэгфилграстим могут быть использованы как для профилактики фебрильной нейтропении, так и для осложнений. И, что при применении пэгфилграстима можно достигнуть большей эффективности. И они называют, пока биосимиляры не прозвучало в рекомендациях, пока написано, что джененрики филграстима также применимы в Европе в настоящее время.

И, дальше сделана очень аккуратная такая сноска, что опубликованы данные, показывающие био идентичность, но все же EORTC рекомендует не менять уже назначенный оригинальный препарат на генерический без предварительного информирования врача и пациента. Но, тем не менее, впервые прописано, что дженерические препараты могут быть применены в Европе в настоящее время. То есть это шаг к удешевлению терапии.

И таким образом, каждый врач, следуя этим рекомендациям, пройти четыре шага, это:

• Установить риск фебрильной нейтропении по режиму химиотерапии
• Установить любые другие факторы риска
• Оценить общий риск
• Учесть другие факторы

и соответственно принять решение – применить профилактическое назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора или воздержаться от этой профилактики.

При этом, при профилактике рекомендовано профилактическое назначение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора через 24-72 часа после введения цитостатиков, т.е. не в один день. Я об этом просто напоминаю.

И вот таким образом выглядит схема, которую мы видели час назад. Мы оцениваем риск фебрильой нейтропении, потом оцениваем факторы, которые могут увеличить риск и соответственно назначаем или не назначаем колониестимулирующий фактор. И красный квадратик — это новое, что внесено в рекомендации 2010 года. Оценить это следует перед каждым циклом терапии. Этот алгоритм является выводом из новейших рекомендаций ERTC 2010 года.