Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Нейтропения, анемия: новое в рекомендациях EORTC, ESMO, ASH. Часть 3.

Теперь вторая проблема. Это анемия, которая является наиболее частым осложнением злокачественных новообразований. Причем она определяется различной степенью тяжести у онкобольных уже при первичном осмотре. У 39% больных анемия разной степени тяжести и, конечно, на фоне лекарственной или комбинированной терапии это все может только усугубляться. На сегодняшний день число онкологических пациентов, которые нуждаются в коррекции анемии, около полутора миллионов человек, и большую часть их составляют пациенты получающие цитастотическую терапию.

Конечно это полиэтиологическое состояние. С одной стороны, это миелосупрессивный эффект, может быть кровотечение, метастазы в костный мозг, различные элементарные недостаточности (дефицит железа, фолиевой кислоты), хронические заболевания, поражения почек. Причем у поражения почек, мне бы хотелось отметить, есть еще вторая сторона вопроса. Поскольку эндогенный эритропоэтин вырабатывается почками, то назначение препаратов платины является тем фактором, который заведомо приведет пациента к какой-то степени анемии: вторичные инфекции, интоксикации, хронические заболевания.

Таким образом клинические последствия анемии — это снижение эффективности противоопухолевой терапии и лучевой терапии. Во первых, это прежде всего за счет кислородного насыщения тканей. Кроме этого, анемия приводит к удлинению интервалов между циклами химиотерапии, повышение риска смерти по данным литературы до 65% и анемия является хронической слабостью у больных, которые выражено влияют на их жизни.

Ну, про недостатки гемотрансфузий говорить можно долго. Но, дело в том, что на сегодняшний день проведение гемотрансфузий кроме законодательной базы, ограничено у нас еще и нехваткой донорской крови. То есть ежегодно недостаток крови в России может достигать почти 2 млн. литров в год. И кроме этого, это несомненно, инфекционное осложнение, иммунная супрессия и аллергические трансфузионные реакции.

Поэтому, каждый из нас знает, что сейчас в нашем арсенале есть эритропеэтины, препараты, которые могут хорошо достаточно стимулировать пролиферацию, дифференцировку и созревание клеток-предшественников эритроидного ростка. И, соответственно, такая хорошая красивая схема, результатом воздействия, которым получится созревание нормальных эритроцитов.

При этом показано, что по сравнению с гемотрансфузиями эпоэтины обеспечивают плавный и пролонгированный подъем гемоглобина в отличие от гемотрансфузии. И вот такая вот слепая табличка, которая показывает, что на сегодняшний день в России зарегистрировано очень большое число эритропоэтинов, причем часть из них оригинальные, российский аналог, субстанции, биоаналог, оригинальные и т.д. То есть этих препаратов много.

Но, что говорит нам новая рекомендация американского общества клинических онкологов и американского общества гематологов 2010 года? Предыдущая рекомендация была в 2007 году, и были проанализированы результаты 13 новых рандомизированных исследований и больших 5 мета-анализов. И именно на основании этого доказательно были внесены изменения.

Значит, новая рекомендация 2010 года:

Рекомендовано провести сбор анамнеза, физикальное обследование, лекарственные анамнез, при наличии показания на уровне железа, фолата, витамина В12, число эритроцитов, и исключить скрытую кровопотерю и патологию почек. Кроме этого, в ряде случаев необходимо определить эндогенный эритропоэтин для пациентов с миелодиспластическим синдромом и оценить риск тромбоэмболии и риск смерти.

Причем, на сегодняшний день, уже установлено в мета-анализах, что терапии эритропоэтинами увеличивает уровень смертности, за счет чего? Достаточно хорошо это показано на данных 53 рандомизированных исследованиях и число пациентов практически 14 тыс. При этом она увеличивала и уровень исследования и с химиотерапией, и поэтому сформулировано, что единственная польза применения эритропоэтинов это уменьшение числа гемотрансфузий и предотвращение потенциальных гемотрансфузий. Я думаю понимание этого, оно должно дать онкологам некое внутреннее упрощение проблемы.

Поэтому, в новой редакции идея в августе 2008 года, внесла изменения показания назначения эритропоэтинов и написали, что применение эритропоэтинов не показано потенциально излечимым пациентам, получающим миелосупрессивную терапию. И одобрили показания, как составляющие паллиативной терапии. И рекомендовано каждый раз обсуждение врачом и пациентом о потенциальной пользе, потенциального риска применения эритропоэтинов. То есть если мы собираемся пациента вылечить, то соответственно мы должны не назначать ему эритропоэтинов.

Использование эритропоэтинов рекомендовано для лечения анемии, вызванной химиотерапией при уровне гемоглобина меньше 10г/дл или 10г/л как у нас для уменьшения частоты гемотрасфузий. Но гемотрансфузии в этой ситуации все равно возможны.

Эта рекомендация вступает в некое противоречие с российскими рекомендациями по трансфузиологии, потому что у нас уровень для переливания крови он соответственно ниже.

Что такое целевой уровень с точки зрения рекомендаций ASCO? Это минимальный уровень, позволяющий не назначать гемотрансфузии. И соответственно для достижения данного целевого уровня назначаются либо стандартные терапии эпоэтином либо дарбепоэтином. Дарбепоэтин, соответственно, он интересней на сегодняшний день по ряду рекомендаций тем, что он нам дает другие преимущества.