Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Нейтропения, анемия: новое в рекомендациях EORTC, ESMO, ASH. Часть 4.

Модификация. Разрешите не останавливаться, есть подробно в виде таблиц во всех рекомендациях. В том случае, если мы достигаем целевой концентрации в 120 г/л, то мы ее уже не превышаем и соответственно отменяем введение эритропоэтинов.

Следующий вариант. Был рекомендован прием препаратов железа при одновременном использовании эритропоэтинов. В рекомендациях 2010 года прописано впервые, что внутривенное введение препарата железа рекомендовано как стандартная терапия. То есть, чтобы достичь максимального эффекта мы должны сопроводить введение эритропоэтинов внутривенным введением препаратов железа. При чем, препараты железа дают, несомненно, в разных исследованиях было показано, достаточно больший и более быстрый прирост, чем соответственно лечение без внутривенного препарата железа.

Кроме этого, обсуждался вопрос в рекомендациях: могут ли получить пациенты пользу от эритропоэтинов, если уровень у них гемоглобина от 10-12 г/дл и не превышает ли риск от осложнений пользу? Но, тем не менее, показано, что ряд пациентов эту пользу получить могут, т.е. в рекомендациях ASCO и общества гематологов подчеркнута возможность назначения терапии при данном уровне гемоглобина, но в то же время попытки внести какие-то слова про качество жизни, что качество жизни является целью данной терапии, не прошли. И на сегодняшний день комитет по обновлению рекомендаций не вынес улучшение качества жизни, как цель терапии эритропоэтинами, хотя конечно, качество жизни улучшилось.

Риск тромбоэмболии.

Риск тромбоэмболии приходиться оценивать каждый раз. Это тромбозы в анамнезе, хирургические вмешательства, длительный период иммобилизации или ограничений активности. В мета-анализах было показано статистически значимое увеличение риска тромбоэмболии у пациентов, которые получают эритропоэтины. Поэтому, в новых рекомендациях не рекомендовано применять эритропоэтины у больных, которые связанны со злокачественной опухолью и которые не получают миелосуппрессивную химиотерапию. Это означает, что больной, который в данный момент химиотерапию не получает, а например, получает паллиативную помощь, в этом случае не рекомендовано применять эритропоэтины.

Несколько слов о больных гематологических. При миеломной болезни, лимфоме Ходжкина или хроническом лимфолейкозе, рекомендовано начать лечение с химиотерапии кортикосетроидами и не назначать на первичном этапе эритропоэтинов. Но если гемоглобин не увеличивается, если анемия связана с проводимой химиотерапией, то применение эритропоэтинов возможно, но при этом возрастает риск тромбоэмболических осложнений.

Отсутствие ответа на терапию, меленькое повышение концентрации гемоглобина менее чем на 10г/л за шесть недель, отсутствие положительной динамики говорит о том, что продолжать лечение эритропоэтинами бесполезно и надо его завершить.

И итогом всего. В рекомендациях сказано, что врач обязан обсудить с пациентом перед назначением эритропоэтина:

  • Обсудить цель уменьшения потребности в гемотрансфузиях. Это главная цель в назначениях эритропоэтинов. Кроме этого, если обсудить, излечим ли в данном случае пациент, и если он излечим, то соответственно не рекомендуется приминение эритропоэтинов. Кроме этого, терапия показала уменьшение общей выживаемости у ряда больных, пациент должен об этом быть проинформирован. Могут быть побочные эффекты. Эритропоэтины не рекомендованы пациентам, которые не получают лучевую или химиотерапию.

И дальше ASCO и общество гематологов рекомендуют получить письменное подтверждение, что эти риски были обсуждены между пациентом и врачом до начала применения эритропоэтинов.

Вот так строго на сегодняшний день выглядят рекомендации.

Благодарю за внимание.

- Я хотел бы один вопрос уточнить. Ирина Альбертовна, я не очень хорошо знаю рекомендации КSF последние, но в отношении эритропоэтинов, мне удалось кое-что посмотреть. И здесь есть два уточнения, которые немножко отличаются от того что: первое уточнение довольно важное – пациенты, которые получают только радиотерапию не должны получать эритропоэтины. Это находится в последнем пункте предпоследнем слайде, я думаю, что это какая-то опечатка.

- Я думаю да. Спасибо.

- На сегодняшний день у нас есть два показания. Первое показание — это цитостатики +анемия, второе показание — это МДС. И в том и в другом случае считается безопасным. А дальше мы вступаем в определенную дискуссионную сферу. Сфера заключается в том, что фраза в рекомендациях ASCO звучит следующим образом, что препараты, стимулирующие ретро ПАЭС не показаны больным с потенциально курабельными опухолями. А дальше идеи продолжение. Строгих доказательств этого нет. И мы должны рассмотреть вопрос индивидуально. Почему я заостряю на этом внимание? Потому что эти рекомендации вышли в октябре 2010 года, т.е. больше года назад. За это время были публикации некоторых принципиальных работ.

Одна из них — это работа Делюра по диффузной б-крупноклеточной лимфоме, очень большая группа пациентов – более 600 больных, которые начали лечение шесть лет назад, химиотерапия+ — эритропоэтин, контролируемое рандомизированное мощное исследование, абсолютно курабельная опухоль. Мы излечиваем на сегодняшний день 70% первичных больных.

Результативность, пациенты, получающие эритропоэтины +химию имели статистически значимую лучшую без рецидивную выживаемость и тенденцию к улучшению общей выживаемости. Мы не можем на сегодняшний день не отметить эти данные. Поэтому и ASCO говорит, о том, что у нас все данные по ухудшению выживаемости в основном определяются, потому что это общая куча всех исследований, а большинство этих данных — пациенты не получающие химиотерапию, только радиотерапию.

То есть максимальный прирост ухудшения общей выживаемости — это радиотерапия + эритропоэтины. Это был период, когда увлекались не лечением анемии, а увеличением эффективности радиотерапии нагоняя гемоглобин. Целевой уровень был 160. Поэтому это необходимо принять во внимание.

Почему я об этом говорю, потому что вот этот вот разгул демократии, когда запретили все эритропоэтины в 2008 году, привел к тому, что Америка, захлебывающаяся от крови, испытала недостаток. И они сами сказали, что давайте все-таки разумно подходить к эритропоэтинам, давайте не будем все запрещать. Давайте не будем все запрещать.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *