Содружество медицинских центров Израиля
Единая справочная медслужба Израиля: диагностика и лечение в Израиле по госценам без посредников и комиссионных
Бесплатная консультация
Тель-Авив:+ 972 3 50-60-000

Заказать бесплатный звонок
Поиск по сайту
Отделения
Последние записи

Низкая передняя резекция прямой кишки

Глубокоуважаемые члены совета! Глубокоуважаемые коллеги! Очень трудно выступать на последней сессии, потому что все уже устали. Хочется свой доклад “про-барабанить», не знаю как ещё это назвать. Когда мы получили заявку или предложения выступить с докладом в пользу низкой передней резекция прямой кишки, решили немножко покритиковать брюшно-анальную резекцию прямой кишки. Казалось бы, на первый взгляд будет совсем легко, но оказалась не совсем. Почему? Об этом я расскажу немножко позже.

Если обратиться к истории о раке прямой кишки, то она насчитывает уже 250 лет, с момента, когда Лагевт в 1739 году, впервые выполнил удаления опухоли прямой кишки промежностным доступом. Конечно, подобный подход очень далек от современных представлениях о том, как надо оперировать при раке прямой кишки. Поэтому, исходной точкой, по всей вероятности, надо брать 1824 г., когда Похер выполнил, так называемую, заднюю резекцию прямой кишки, использовал доступ через крестец.

Прошу обратить внимание, что в 1987 г., то есть прошло практически всего 20 лет, небольшие с точки зрения истории сроки, он уже выполняет полфру-процедуру, по сути прообраз, той самой брюшно-анальной резекции прямой кишки с доступом через анальный канал.

Ну и естественно, если бегло пробежаться по истории рака прямой кишки нельзя не упомянуть имена двух хирургов: Хью, который предложил выполнять резекцию прямой кишки с выполнением регионарной церкоэвтамии. Но конечно же нельзя говорить о том, что все результаты проведённые в Советском Союзе выполнялись циркулярным степлером.

Важно ещё упоминать о работе американского хирурга Диксона, который в 1948 году, показал безопасность выполнения операции. И конечно же, вспомним о докторе Хлинтон, который работает в Бесинктоне. Он начал пропагандировать по всему миру технологию тотальной мезоректумэктомии, без которой нельзя представить ни один из видов операций на прямой кишке.

Если посмотреть длинную диаграмму, то эволюция цели задач была примерно следующая:

  • спасения жизни;
  • снижения частоты рецидивистов;
  • пятилетняя выживаемость;
  • функциональный результат и качество жизни.

По локализации опухоли верхнеампулярного отделе кишки, разногласий у исследователей нет. Выполняется, так называемая передняя резекция прямой кишки с формированием прямого анастамоза с использованием ручного шва или степлерного. И все ситуации, когда опухоль расположена в нижнеампулярном отделе кишки, выполняются с помощью брюшно-промежностной экстирпации.

Если опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки локализуется в центре и остается гистальный здоровый участок кишки, здесь идут максимальные дебаты. При чем, решения может быть совершенно разное: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и низкая передняя резекция прямой кишки. И вот здесь та сложность, о которой я сказал ранее.

Если мы проанализируем западную литературу, практически нигде различий между брюшно-промежностной экстирпацией и низкой передней резекцией прямой кишки — не проводиться. Речь идет о сфинктеросохраняющих операциях, в которые наши западные коллеги включают следующие вмешательства:

  • операция, которая сопровождается формированием копоратальным анастомозом;
  • операция, которая сопровождается формированием колоанальным анастомозам.

Терминологическая путаница очень высока. Исследования сравнивать крайне сложно, именно в следствии терминологической функции. Так называемые путаницкие резекции: интерсфинктерная резекция, брюшно-анальная резекция.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с состоянием избытка, в настоящее время в связи с крайне не удовлетворительными результатами, по всей вероятности уходит в прошлое. И когда мы говорим о возможности сохранения замыкательного аппарата прямой кишки, мы возвращаемся к самому сакраментальному и хорошо известному вопросу: а решают ли все сантиметры?

Если возвращаться к середине прошлого века, то считалось правилом 5-6 см. И уже в 80-х годах, было доказано, что примерно ¾ злокачественных опухолей не обладают внутристеночным распространением. На основании чего и сформулировали правило клиренса 2см. Когда мы преступили к анализу литературы, то оказалось, что в принципе в литературных данных можно утонуть. В данном сообщение мы использовали только мета-анализы крупно-анализированные много цифровые исследования.

Если обратиться к мета-анализу, который сравнивает результаты, то 17 — это анализированные крупно-цифровые исследования. Но различие в числе развития местных рецидивов , в тех ситуациях когда клиеренс больше 1 см или меньше 1 см., достигает всего около 1%, если клиренс был 5мм — 1.7%, если 2мм — 2.7%.

Мета-анализ 21 крупного много цифрового исследования, которое сравнивало результаты лечения клиренса мене 1см. и более 1 см. при условии соблюдения принципов гемиколэктомии и предоперационной лучевой терапии показало, что различий в частоте местного рецидива нет.

Таким образом, если на своеобразной чаше весов рассматривать операции по сохранению сфинктерного аппарата прямой кишки и брюшно-промежностной экстирпацией, то с этой точки зрения сохранение замыкательного аппарата прямой кишки имеет преимущества. Что же касается вариантов выполнения, есть хорошо известные данные, относительно которых, при операциях, выполняющихся в специализированных клиниках и отделениях, частота сохранения замыкательного аппарата прямой кишки достигала 74%, в то время, как в неспециализированных всего около 66%.

Также на сохранение замыкательного аппарата влияют :

  • уровень расположения, размеры и фиксация опухоли;
  • местное распространение;
  • наличие кишечной непроходимости;
  • анатомические особенности, ожирение;
  • пол.

Если рассмотреть результаты одноцентровых нерандомизированных исследований, то можно увидеть, что при выполнении брюшно-промежностной экстирпации, как и при осложнениях 5-ти летней выживаемости и частоты рецидива существенно не различались у группы больных перенесших операцию по сохранению замыкательного аппарата и с его удалением, но позитивный край резекции и частота осложнений существенно выше и лучше, чем у других больных перенесших брюшно-промежностную экстирпацию.

Очень трудно это объяснить, так как сравниваются несравнимые вещи: операция брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки не выполнялась в тех ситуациях, когда хирург не мог в силу каких-то обстоятельств выполнить резекцию. Если посмотреть на результаты проспективного исследования, то чётко видно, что 5-ти летняя выживаемость и частота рецидива при выполнении низкой передней резекции и брюшно-анальной резекции статистически составляет процент выше. Объяснить подобные результаты не возможно.

Если посмотреть мета-анализ 24 актуализированных исследований, то оказалось, что операции, сопровождающиеся сохранением замыкательного аппарата лучше сочетаются с общей выживаемостью, безрецидивной выживаемостью, со снижением частоты рецидивов. Но все эти показатели, говорят о том, что экстирпация выполнялась при низком расположении опухоли.

Таким образом на основании как теоретических так и практических данных в литературе существенное преимущество за сфинктеросохраняющими операциями. Однако, брюшно-промежностная экстирпация остаётся актуальной для больных с низким расположением опухоли.

Если же вернутся к теме классификаций интересфинктерной резекции, то самая простая из них делит сечения прямой кишки на: частичную, субтотальную и тотальную.

По данным мета-анализов интерсфинктерную резекцию выполнять можно при следующих факторах:

  • если опухоль расположена 1см. от иноректального кольца;
  • если инвазия во внутренний сфинктер.

Но, распространение на наружный сфинктер, опухоли на Т4 без ответа, нарушения запирательной функции до операции и низкая предполагаемая продолжительность жизни, ставит под вопрос целесообразность таких вмешательств.

Оставить комментарий

Имя *
E-mail *
Телефон *
Текст комментария *