Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Онкопластическая хирургия при раке молочной железы. Часть 1.

Современная тенденция в лечении молочной железы заключается в двух направлениях:  использование органосохраняющего лечения и использование радикальной мастэктомии. Необходимо признать, что радикальная мастэктомия по-прежнему является самой популярной операцией и в итоге приводит к достаточно существенным изменениям контуров тела, нарушению психического статуса пациентов и, как следствие, к социальным проблемам. Безусловно возможности реконструктивной хирургии позволяют отчасти решить эти проблемы путем использования различных методик.

Ранее было показано, как различные клинические ситуации могут быть решены с использованием методик собственных тканей, силиконовым имплантом, а также комбинацией этих методик. Приоритетно стремление к тому, что мы хотим все таки выполнять больше органосохраняющих операций, потому что даже самая удачно выполнена реконструкция далеко не всегда может сравниться с хорошо выполненной органосохраняющей операцией в отношении эстетического результата.

Стандартные результаты, которые получаются в процессе выполнения квадрантэктомии, лампэктомии вполне приемлемы, но далеко не всегда. Существуют противопоказания к органосохраняющей терапии, абсолютные показания,а также показания, которые являются относительными. Тем не менее эти показания очень часто не позволяют выполнять органосохраняющие операции с тем хорошим эстетическим эффектом, который мы должны достигать.

Возвращаясь назад я хотел бы отметить, что у нас две цели при планировании органосохраняющей терапии. Мы хотим вылечить пациентку и сохранить ее эстетический облик. На эстетический результат органосохраняющей терапии часто влияют такие факторы, как локализация опухоли в медиальных и в нижних квадрантах. Мы видели, что наибольшая частота локализации опухолей — это верхний наружный квадрант, но мы знаем, что не только там локализуется опухоль, а локализация в других квадрантах, всегда техническая проблема.

Для того, чтобы достичь чистых краёв, мы должны увеличивать объём удаляемой ткани и это также влияет на эстетический результат. К тому же не должны забывать об эффектах лучевой терапии, что иногда при самых удачно выполненных операциях результат может быть не очень хорошим, потому что ценность эстетических операций может быть снижена в результате постлучевых осложнений.

Такие примеры: вроде бы как все не плохо, но на самом деле выраженная асимметрия и изменение цвета кожных покровов. Лучевая реакция позже уходит, но пигментации остаётся достаточно долго и снижает эстетическую ценность. Проблема чистых краёв безусловно беспокоит тех, кто исследует клинические края в своей практике, потому что, если не смотреть чистые края то и проблемы такой не будет. Но мы знаем, если тщательно смотреть края, то от 10 до 13 % в краях будут фокусы рака и карциномы.

Практические хирурги сталкиваются с этой проблемой достаточно часто. Как решение этой проблемы может выполнятся резекцизия, а так же мастэктомия при невозможности добиться чистых краёв при резексции.  По стандартам выполнения современных операций  манипуляция исследованных краёв является совершенно необходимой для правильного планирования вмешательства.

Значит ли это, что надо отступать больше,это ведь простое решение?  Если мы увеличиваем расстояние от визуального пальпируемого края опухоли до края резекции, то мы начинаем удалять в 3-4 раза ткани больше, чем по объёму, то есть если мы отступили на 1 см в итоге это приведёт к такому дефекту, который не  при выполнении стандартной операции, не при выполнении радикальной резекции или лампэктомии  не может быть восполнен. И в итоге мы можем получить такой эстетический результат, который не удовлетворяет ни пациента, ни хирургов, которые выполняли операцию. Поэтому эту проблему надо каким-то образом обязательно решать.

Существует ли компромисс между радикальностью и эстетикой? В своём докладе попробую ответить на этот вопрос. От 15 до 50% случаях возможно снизить чистоту мастэктомии при использовании неоадъювантной терапии. Однако, мы должны осознавать, что использование неоадъювантной системной терапии не гарантирует того, что эта операция будет выполнена, потому что опухоль может превратится в зону мелких опухолей и при этом границы резекции будут теми же самыми.

Как один из вариантов решения этой проблемы существует подход, который получил название онкопластический. Он был разработан для оптимизации органосохраняющих операций с целью улучшения эстетических результатов. Пионером можно назвать W. Audretsch, который не первым сделал эту операцию, а первым её так назвал. По его мнению решением конфликта между радикальностью и эстетическим результатом может быть использование техники пластических хирургий для ремоделирования формы молочной железы после удаления опухоли.

Этот флаг в настоящее время подхватили два больших института — это Институт Кюри в Париже и Европейский Институт в Милане, которые на базе отделений пластической реконструктивной хирургии имеют в настоящее время самый большой опыт в выполнении онкопластических операций. Один из представителей Парижского института Кришне Клауф предложил для облегчения понимания концепции два уровня, которые позволяют подойти к органосохраняющим операциям с несколько новой позиции. Итак, первый уровень: большинство хирургов, знают стандартные способы выполнения органосохраняющих операций, которые они делают.

Безусловно для достижения радикальности при выполнении лампэктомии чаще всего мы делаем иссечение опухоли от кожи уже до фасцы большой грудной мышцы, а то и вместе с фасцей. Полностью  сформированное  закрытие происходит с формированием гландулярных лоскутов, их мобилизации и затем сшивания для закрытия мёртвого пространства, которое является местом организации серон.

При этом, чтобы не было деформации молочной железы достаточно широко мобилизуются кожные лоскуты, также как это происходит при различных пластических операциях, при подтяжках молочной железы, при редукционных мамопластиках.  Также, чтобы не было девиаций, не было смещения сосково-ареолярного конуса особенно при локализации опухоли на верхних наружных квадрантах, достаточно мобилизации и рецентрализации сосково-ареолярного конуса с использованием техники раунд-блок.

До того как я буду рассказывать о методиках, я хочу рассказать о собственных предложениях. Для того, чтобы уверенно ориентироваться в том, где опухоль располагается и где края используют маркировку якорем ценральной позиции опухоли. Это чисто практическая вещь для того, чтобы хирургу было проще понять, действительно ли он находится в той самой безопасности от краёв резекции или нет. Поэтому мы всегда маркируем центральную часть опухоли под контролем УЗИ с использованием гарпуна.

Важным моментом в закрытии полости  является разобщение кожи, грандулярных лоскутов, паренхимы и освобождение этих лоскутов от связи с поверхностью большой грудной мышцы, для того, чтобы сделать их более мобильными, и для того чтобы они могли закрывать полость. Единственно, мобилизация как кожи, так и лоскутов не может быть бесконечной, поэтому нельзя забывать при планировании операции про кровоснабжение лоскутов, в противном случае, большинство осложнений могут снизить тот эффект, которого вы хотите достичь.

Рецентрализация соска происходит таким образом, чтобы снизить степень отклонения в область, где была опухоль, где был произведён дефект ткани, а в процессе жизни пациетки этот дефект может усиливаться, поэтому изначальное  смещение - интероперационное. А позиции сосково-ареолярного конуса позволяют снизить эффект ассиметрии.

Результаты также могут быть улучшены путём отказа от радиальных разрезов, разобщения лампэктомии и аксиллярной диссекции, когда операции выполняются через отдельный разрез, при чём не удаляется много лишней ткани. Это помогает достичь лучших эстетических результатов, чем при выполнении стандартных хирургических вмешательств. Однако, такие методики возможны только при удалении 15% ткани от общего объёма молочной железы. Это небольшие резекции, которые могут быть улучшены этим путём.

Другая проблема, когда нужно удалить гораздо большее число ткани (20-50%). Стандартная методика безусловно уничтожит форму молочной железы и уменьшит объём. Для того, чтобы эта проблема была решена, мы используем два подхода.

• Первый — использование техники замещения своими же своими собственными грандулярными лоскутами, которые выполняются в результате различных методик редукционной маммопластики.
• Второй — для восполнения дефицита объёма могут быть использованы локальные или перемещённые лоскуты (ТДЛ,ТЭЛ).