Онкоурология. Часть 3.
Мы получили следующие данные: абиратерон оказался более эффективен, чем плацебо, безусловно. Только сравнение проводилось не с доцетакселом, а с плацебо. И общая выживаемость — также отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни больных, получавших абиратерон после развития кастрационной резистентности.
Мы видим прибавку в 5 месяцев, но опять же эта прибавка не достигла запланированной величины. Получили несколько иное значение, и это означает, что в целом результаты исследования нельзя назвать позитивными. Опять же необходимо большее число наблюдений с увеличением времени наблюдения за пациентами.
Тогда, может быть, можно будет с уверенностью сказать, что абиратерон улучшает выживаемость больных после развития кастрационной резистентности. А пока доцетаксел остаётся стандартной терапией первой линии у больных с данным видом рака предстательной железы.
При этом абиратерон демонстрирует тенденцию к улучшению общей выживаемости больных. И не совсем понятно, какие больные получат большую пользу от продолжения гормонотерапии после развития кастрационной резистентности. То есть это больные с минимальными симптомами.
Тогда как их определить? Должны быть какие-то чёткие критерии. Тут минимальные симптомы или неминимальные симптомы? Или больные, у которых ретроспективные данные указывают на то, что больные, у которых продолжительность, предшествующая андрогенной блокаде, была более 16 месяцев, лучше отвечают на эту терапию. И больные с хорошим прогнозом также могут являться кандидатами для терапии абиратероном.
И непонятно, снижается ли активность доцетаксела после абиратерона, поскольку есть некоторые данные о том, что, назначая абиратерон, мы выбиваем мишень для доцетаксела и снижаем эффективность этого препарата. Необходимо рандомизированное исследование между абиратероном и доцетакселом, и тогда все станет на свои места.
Кабазитаксел, абиратерон, энзалутамид – это те препараты, которые используются у больных с кастрационно-резистентным раком предстательной железы после неэффективности доцетаксела.
Энзалутамид – это андроген. Абиратерон – это ингибитор цитохрома с альфа-гидролаза, и он блокирует биосинтез андрогенов, а доцетаксел – это одно из производных. У нас есть две опции после неэффективности доцетаксела:
- продолжить химиотерапию кабазитокселом, например;
- уйти на гормонотерапию и назначить либо абиратерон, либо энзалутамид.
Результаты одного из исследований, которые были озвучены 5-6 лет назад. В этом исследовании доцетоксел доказал своё преимущество над митоксантроном. Сейчас говорится о том, какие больные получили максимальную пользу от назначения химиотерапии. Анализ этого исследования, который был сейчас представлен, показал, что доцетаксел в равной степени эффективен у больных с высоким индексом Глиссона, то есть у больных с агрессивными формами течения рака предстательной железы.
И когда провели исследование с кабазитокселом и сравнили эффективность этого препарата с митоксантроном после доцетаксела, то кабазитоксел доказал своё преимущество над митоксантрона, и оказалось, что здесь та же самая ситуация. То есть кабазитоксел эффективен как в общей популяции больных после доцетаксела, так и у пациентов с вессоральными метастазами и Глиссоном больше 7-ми — это самая неблагоприятная подгруппа пациентов.
Другая опция – это назначить гормонотерапию после доцетаксела, назначить абиратерон. И вот исследование, в котором сравнивался абиратерон и плацебо у больных, получавших химиотерапию доцетакселом. В целом это исследование было позитивное: мы видим прибавку в выживаемости без прогрессирования 5 мес. (сравнение проводилось с плацебо).
И когда посмотрели, какие больные получат максимальную пользу от этого, то оказалось, что при сочетании факторов риска больные могут быть сратифицированы в три группы при отсутствии факторов или наличии одного фактора. Мы видим, что продолжительность жизни больных на абиратероне или плацебо достигает практически 2-х лет, а при наличии 4-6 факторов она падает до 6-ти месяцев.
Следовательно популяция больных может рассматриваться в качестве кандидатов, которые с высокой степенью вероятности ответят на терапию абиротеноном после доцетоксела. Но пациенты с неблагоприятным прогнозом требуют, безусловно, более эффективной терапии, поскольку продолжительность их жизни все 6 месяцев. И на абиратерон они практически не отвечают.
В заключение хочу провести ещё одно исследование. Исследование было посвящено профилактике развития костных осложнений у больных с диагнозом кастрационно–резистентным раком предстательной железы с метастазами в кости. Крупное исследование, в котором больные рандомизировались в 4 группы:
- в первой группе назначался децетоксел с преднизоном в иммунотерапии;
- во второй группе добавлялась золедроновая кислота;
- в третьей группе к доцетакселу добавлялся стронций, а потом продолжалась терапия доцетокселом;
- в четвёртой группе добавлялся уже и стронций, и золедроновая кислота с доцетакселом.
Анализ показал, что добавление стронция увеличивает время до клинического прогрессирования на 1 мес. Вот общая выживаемость не зависела от того, добавляем ли мы золедроновую кислоту или стронций к стандартной терапии. Мы не наблюдали увеличения продолжительности жизни больных. Остаётся ответить на следующие вопросы.
Тут ясно, что стронций увеличивает время до прогрессирования со стороны костных метастазов, которые не транслируются в улучшение общей выживаемости. Но является ли это увеличение в один месяц клинически значимым? Поскольку терапия стронцием достаточно токсична и после использования снижаются резервы для последующего использования других химиопрепаратов, доцетаксела в частности.
