Онкоурология. Часть 4.
По результатам этого исследования также было продемонстрировано, что золедроновая кислота не удлиняет клинически значимое время до прогрессирования со стороны метастазов кости.
Что такое клинически значимое прогрессирование? Это – боль, появление болевого синдрома, смерть пациента и наличие переломов, необходимость проведения лучевой терапии на различные области компрессии спинного мозга — вот все эти факторы. Она относилась к клинически значимому прогрессированию со стороны метастазов кости.
Золедроновая кислота не удлиняет вот этот показатель и тем не менее уменьшает частоту скелетных событий, переломов, снижает риск хирургических вмешательств, но не получили результата в общей выживаемости пациентов. Это, пожалуй. важные и значимые события, которые произошли в лечении двух нозологий.
На этом позволю закончить свой доклад. Спасибо.
10 лет назад, например, для лечения рака почки не было медикаментов, кроме интерферона. Сегодня онкоуролог не знает, что выбрать.
Итак, Ваши вопросы. Вы когда рассказывали о последнем исследовании, в котором сравнивалась роль стронция и золедроновой кислоты, оценивался ли их симптоматический эффект у больных с метастатическим раком предстательной железы?
Ну пока вот эти результаты представлены не были, я думаю, что напрямую связаны эти показатели: качества жизни, симптоматического эффекта. В презентации вот этот показатель не был отражен. Было сказано, что качество жизни анализируется. И может быть, есть какие-то сдвиги в ту или иную сторону, но мне кажется симптоматический эффект напрямую связан с теми событиями, о которых я говорил: это переломы, необходимость лучевой терапии на кости, хирургическое вмешательство и т.д.
Наблюдались ли новые мишени для таргетной терапии рака предстательной железы и найдены ли какие мишени, предпосылки к этим мишеням? Может, какие существуют?
Ну предпосылки, безусловно, есть, только я не стал об этом говорить. Раз стоял акцент на тех исследованиях, которые могут каким-то образом повлиять на рутинную клиническую практику потому, что всё, что за этой областью, для онкологов представляет меньше интереса, за исключением научного.
А в целом могу сказать, что появляется много субстанций, которые также с таргетным механизмом действия. Я думаю, что в ближайшие 2-3 года мы будем очевидцами более значимых успехов.
Куда пропал препарат тивозаниб? Было проведено исследование, в котором проводилось сравнение между тивозанибом (это более аффинный и более селективный ингибитор рецепторов VEGFR) и сорафенибом у больных, которые ранее не получали таргетной терапии либо получали только иммунотерапию.
По результатам этого исследования тивозаниб в целом обладал преимуществом над сорафенибом, увеличивая время до прогрессирования практически на 2 месяца в общей популяции больных. Более того дизайн этого исследования предусматривал односторонний кроссовер. То есть больные, которые прогрессировали на сорафенибе, имели возможность получить тивозаниб; а те больные, которые прогрессировали на тивозанибе, такой возможности не имели.
Второй момент — исследование проводилось преимущественно в восточной Европе, а это говорит о том, что доступ ко второй линии терапии у больных был ограничен — к таргетной терапии. Это не Америка. Соответственно получилось следующим образом, когда посмотрели на общую выживаемость, то оказалось, что преимущество практически в 1 месяц уже у сорафениба. И объяснение этому то, что больные, которые прогрессировали на сорафенибе получали тивозаниб, а те больные практически ничего не получали.
И за счёт дополнительной лекарственной опции общая продолжительность жизни больных увеличилась, незначимо статистически, но тем не менее наблюдалась такая тенденция. АДАК, который собирает экспертов онкологов, не рекомендовал одобрять тивозаниб.
При чём это заседание у них открыто, чтобы избежать каких-либо коррупционных издержек. Страна борется с этим, заседание транслировалось напрямую, все желающие обладали доступом и 11 из 12 человек проголосовали против тивозаниба, несмотря на все убеждения и попытки объяснения, что произошло.
Скорей всего ВДИЕЙ не одобрит этот препарат. Во всяком случае он будет зарегистрирован и доступен. Его можно будет назначать, но страховые компании не будут оплачивать назначение этого препарата.
Это говорит о том, насколько важно правильно планировать исследование, обходя все подводные камни.
Пройдя лечение первой линии, почему 30% пациентов отказались от лечения? Пока мы не видели статьи, а только презентации, можем только догадываться.
Представлял это исследование доктор Моцар, он в общих словах сказал, что некоторые больные бурно «запрогрессировали», их состояние ухудшилось до такой степени, что по каким-то причинам невозможно было назначать вторую линию. Вторая причина — некоторые отказались, третья — развилась неприемлимая токсичность. И соответственно, они выбыли из исследования, поскольку эта токсичность по своей продолжительности превысила допустимый отрезок времени до начала второй линии терапии.
Доказано, что метастазы отличаются по своей структуре, в частности по мутации, и каждый метастаз по-разному реагирует на лечение эверолимусом. Вот Ваше мнение, надо нам искать?
Надо искать или нет, тут сложный вопрос. Было исследование, представленное в 2012 году Герлингером в статье. Оно было посвящено тому, что изучали, насколько гетерогенная первичная опухоль у больных раком почки. И оказалось, что по спектру молекулярных нарушений всего лишь 30% клеток совпадало внутри первичной опухоли. Можно говорить о метастазах. Какие там могут быть генетические расхождения в молекулярно-генетических расхождениях?
Но искать надо, конечно. Надо анализировать, насколько соответствует молекулярное нарушение в метастазах удалённых с первичной опухолью, в каком соответствии находится.
У нас запланирована такая работа и проводится. А место интерферону есть в лечении? Препарат, можно сказать, забытый уже, но есть своя группа больных, которые получат пользу от этого препарата.
Мы знаем, что ещё до таргетной терапии «симптомные» больные с хорошим прогнозом жили 30 мес., фактически получая интерферон и ещё какие-то виды лечения. Просто такая биология опухоли была.
И если я вижу «асимптомного» больного, у которого нет симптомов вообще, и заболевание было диагностировано случайно или удалена первичная опухоль. У больного хороший прогноз, я понимаю, назначая интерфероны этому больному, я в любой момент могу в случае прогрессирования увести этого больного на таргетную терапию. И мы получим тот же самый эффект и общий результат лечения будет тот же, но здесь крайне важна селекция. Мы можем ориентироваться только по клиническим признакам.
