Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Опухоли ЖКТ — колоректальный рак, рак пищевода. Часть 1.

Добрый день! Если вы смотрели в теме доклада изначально стоял рак пищевода и рак толстой кишки. Но при раке пищевода, как мне показалось, во-первых, не было ничего интересного, во-вторых, много пересекается с раком желудка. И поэтому в следующем докладе рак пищевода прозвучит больше с точки зрения рака желудка, потому сейчас включают больных и туда, и сюда. Но зато очень много интересного в раке толстой кишки, поэтому, дай Бог нам, уложиться с этой тематикой.

План такой: чуть-чуть про ранний рак, подробно про метастатический, который настоящий метастатический, и чуть-чуть про резектабельные метастазы в печень.

Самой первое — это аспирин и мутации PIK3CA. Вчера Евгений Наумович упоминал об этом исследовании, но не упомянуть о нем тоже невозможно, потому что первоначально было опубликовано в самом именитом журнале, где представлены результаты исследования.

Было два исследования, где включались вообще здоровые люди. Они наблюдались, что-то оценивалось, какие-то скрининговые мероприятия проводились. Дело в том, что из этой популяции больных у 1000 пациентов развился рак толстой кишки. И так как эти пациенты хорошо наблюдались, как мы видим, 93% этих пациентов были в первой-третьей стадии. И определили мутацию PIK3CA, которая составила 17%.

Что оказалось? Часть пациентов вообще принимали аспирин по каким-то кардиологическим причинам, не для лечения рака толстой кишки вовсе. И выяснилось, что если была мутация PIK3CA и прием аспирина, то мы видим совершенное фантастическое снижение прогрессирования с точки зрения смертности.

Если же эти пациенты не пили аспирин, то мы видим, что частота летальности была значительно выше. Если же у пациентов не было мутации PIK3CA, то принимали ли они аспирин, не принимали ли они аспирин, было абсолютно то же самое.

Поэтому это исследование произвело большое впечатление на многих, сначала на питерскую общественность. Я даже пытался одному больному, у которого была мутация PIK3CA, дать аспирин, правда, не помогло. Но в этом году пришли аналогичные проверочные исследования из Австралии, посмотрели 1000 пациентов и не выявили никакой зависимости между мутацией PIK3CA и прогрессированием заболевания.

Эти же авторы в этом же году представили новую статью, где они проанализировали теперь выживаемость, связанную с приемом аспирина в зависимости от мутации BRAF, и показали какие-то минимальные различия. Поэтому у меня такие впечатления, что они теперь буду выпускать по одной статье в год, проводя каждый анализ новым каким-то геном, определяя, есть ли взаимосвязь или нет.

Поэтому на данный момент выводом является то, что не надо пациентов с ранним раком толстой кишки специально лечить аспирином с точки зрения уменьшения риска рецидива. Другое дело, если у него есть какие-то кардиологические проблемы, то почему бы аспирин не назначить, так как знаем, он неплохо помогает.

Второе интересное исследование, которое было доложено на ASCO буквально три недели назад. Это исследование касалось вопроса: «А как нужно, собственно, наблюдать пациентов, которым удалена первичная опухоль? Первая, вторая, третья стадия, нужно ли их вообще наблюдать и как?»

Что было примерно 10 лет? Этих пациентов специально наблюдать не надо было. Для нас это кажется дикостью, потому что мы все любим наблюдать, мы любим наблюдать зачем-то больных раком желудка, любим зачем-то наблюдать больных раком поджелудочной железы.

Хотя смысла в этом никакого нет. Наше раннее выявление метастазов никоим образом не повлияет на улучшение продолжительности жизни. Придет он к вам с симптомами или же вы выявите на УЗИ этот метастаз в печени на три месяца раньше, дольше от этого пациент не проживет. К сожалению, это — известная вещь. И при раке толстой кишки то же самое.

Но что изменилось? Изменилась ситуация с тем, что стали оперировать метастазы в печень. Все мы знаем, что если вовремя выявить пациента с метастазом в печень, убрать его, провести химиотерапию метастаза, то есть реальный шанс 30-50%, что этот пациент выздоровеет. И поэтому изменился подход: пациентов с ранними формами рака толстой кишки стали наблюдать более интенсивно.

Стоит вопрос: «Как наблюдать?» И вот англичане провели большое исследование. Тридцать девять клиник участвовало, где проанализировали одновременно как бы две группы. Первая группа — это минимальное КТ-наблюдение. То есть с больными собственно ничего не делали, их наблюдали тогда, когда они сами приходили и обращались. Единственное, что делали — КТ всего тела примерно через 1-1,5 года после операции.

Была группа интенсивной КТ, где пациентам делался КТ всего тела (грудь, живот, малый таз), первые два года, а потом ежегодно, еще три года, то есть пять лет достаточно интенсивной компьютерной томографии. И плюс была еще параллельная группа по определению уровня РЭА. Определяли РЭА каждые три месяца, а потом каждые шесть месяцев. И опять же выполнялся единственный КТ примерно через год-полтора.

А четвертая группа, в которой были сочетания, — наиболее интенсивная, где и РЭА часто определяли, и КТ часто делали. И что оказалось? Прежде всего, что оценивали? Естественно, частоту, какой процент больных мы успели поймать с резектабельными метастазами в печень.

Чем больше мы выловим больных с начальными метастазами в печень, тем больше мы выполним резекцию, тем они, возможно, дольше будут жить. И что оказалось? В группе с минимальным наблюдением, где КТ выполнялось через год-полтора, всего у 2% больных было выполнено радикальное лечение.

У всех остальных группах частота была приблизительно одинакова – 6-8%%. Поэтому с точки зрения частоты рецидива можно делать что компьютерную томографию, что РЭА — они равно эффективные.

Одновременно выполнять и РЭА, и КТ при наблюдении больных, по-видимому, не имеет смысла. С точки зрения выживаемости никаких особенных различий не было. И мы видим, что группы больных маленькие, и вот эти 4% разницы, чтобы они повлияли на общую выживаемость. Надо было бы набрать 10 тысяч человек.

Поэтому, собственно, какой я вывод делаю из этого исследования: если у вас есть больные ранним раком толстой кишки, то если он РЭА-позитивный, то в принципе достаточно одного РЭА для наблюдения.

Может быть, через год-полтора сделайте КТ, как делают англичане. Если же больной РЭА-негативный, то тогда на РЭА мы полагаться не можем, и тогда нам придется делать компьютерную томографию достаточно часто, как это делали в этом исследовании — раз в полгода первые два года и потом ежегодно в последующие три года. То есть в принципе не очень часто, УЗИ мы делаем гораздо чаще. Поэтому комбинировать и то, и другое как будто бы не имеет никакого смысла.