Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Опухоли ЖКТ — колоректальный рак, рак пищевода. Часть 2.

Метастатический рак толстой кишки

Интересное исследование, большое и, по-видимому, поставившее жирную точку в вопросе: помогают ли соли кальция, магния в профилактике нейротоксичности оксалиплатина.

До этого было проведено несколько исследований. Правда, они были все чуть-чуть не доделаны, с какими-то огрехами, но все они говорили, что как будто бы введение  кальция и магния до и после оксалиплатина непосредственно перед инфузией — простейшее лечение, но существенно снижающее риск нейротоксичности.

И в этом году наконец провели хорошее исследование, плацебо-контролируемое, где пациенты получали FOLFOX пятнадцать курсов, как положено при третьей стадии рака толстой кишки, и рандомизировались. Или же им плацебо вводили, или же вот эти соли вводили перед оксалиплатином, но не вводили после, вводили плацебо, или до и после оксалиплатина.

К сожалению, к моему разочарованию, оказалось, что применение этих солей никоим образом не уменьшает частоту и выраженность хронической острой нейропатии, и по-видимому, придется искать какие-то другие пути для того чтобы уменьшить вот эту главную токсичность оксалиплатина.

Следующие два интересных исследования посвящены выбору режима химиотерапии в первой линии. Ну, так скажем два исследования, бросающиеся из крайности в крайность. Первая крайность это интенсификация лечения, это тройной режим FOLFOXIRI, итальянское исследование, которое сообщал этот же автор Фальконэ, который еще несколько лет назад представил результаты сравнения FOLFIRI и FOLFOXIRI. Но тогда это было сделано без бевацизумаба, и число больных было в два раза меньше. И тогда он показал, что просто в два раза увеличилась частота объективного ответа, увеличилась частота радикальных резекций, продолжительность жизни больных, ценой несколько большей токсичностью. И тогда большую продолжительность жизни объясняли тем, что просто большую часть больных перевели из не резектабельного состояния в резектабельное, резицировали метастазы в печень и за счет этого в целом вся группа жила лучше.

В этом году что оказалось, что опять же мы видим четкое преимущество FOLFOXIRI с авастином над FOLFIRI с авастином, все тут различия достоверны как по медиане времени до прогрессирования, так и по продолжительности жизни. Но это не было связано с повышением частоты резекции в печень. То есть по-видимому, за счет того, что все пациенты получили все три активных химиопрепарата сразу, это когорта больных жила достоверно больше. И поэтому, сам же Фальконэ, озвучивая этот доклад на ASCO, сказал, что с моей точки зрения это должен быть новый стандарт лечения этих больных, потому что в чисто паллиативной группе значение сразу всей активной химиотерапии приводит к увеличению продолжительности жизни.

Я не думаю, что мы должны на данный момент менять наши стандарты. Хотелось бы получить проверочные какие-то данные вне Италии, потому что мы плохо помним греческое исследование, самое первое, которое тоже сравнивало FOLFIRI и FOLFOXIRI, и они не показали никаких различий. И поэтому, если эти данные подтвердятся в других исследованиях, в других странах, то может быть и стоит нам менять стандарт лечения. Но с моей точки зрения все-таки FOLFOXIRI для каждого пациента рака толстой кишки это все-таки чересчур токсичное сложное лечение, которое портится  из-за токсичности качества жизни, и наверно это не стоит делать.

Другая крайность это монотерапия, крайность, которую очень любят в нашей стране. Но любят не потому что испытывают какой-то научный интерес, а по сугубо практическим и финансовым соображениям, потому что стоимость режима составляет 150рублей 42 копейки, а если добавить оксалиплатин, то это увеличивается сразу на пару нулей. С формальной точки зрения по результатам рандомизированных исследований известно, что мы начнем с монотерапии, а потом будем добавлять оксалиплатин или иринотекан что сразу начнем с двойных комбинаций продолжительность жизни приблизительно одинаковая. Но нужно помнить, что если вы начинаете с монотерпии то лишь 50-60%% больных раком толстой кишки, в дальнейшем получают вторую линию лечения, и это поданным западных исследований. В нашей стране, я думаю, процент этих больных будет еще меньше. Какой реальный процент больных, вот среди ваших, получают вторую линию лечения? Это далеко не 100% больных.

И поэтому, как то было принято, что монотерпия это да, возможная опция, но опция для больных с минимальной распространенностью опухолевого процесса, которым не нужна интенсификация в начале лечения. И поэтому было очень интересное исследование, исследование AVEX, которое исследовало кселоду, плюс-минус бевацизумаб у пожилых больных. Пожилые больные это страше семидесяти лет. Кроме того, чтобы показать возможность и безопасность этих комбинаций было важно еще продемонстрировать, что авастин безопасен в этой группе больных, мы зачастую боимся назначать бевацизумаб пациентам старше 75-80 лет, боясь, что это вызывает токсичность. Ничего подобного, мы видим, что токсичность существенно не увеличилась, но практически в два раза увеличилось как время до прогрессирования, частота объективного ответа, и была выражена тенденция к увеличению продолжительности жизни.

И поэтому, с моей точки зрения, данная комбинация является очень удобно переносимой, если у пациентов нет противопоказаний, не было инфарктов раньше, нет не контролируемой артериальной гипертензии, не было инсультов. То этот режим позволяет малой токсичностью добиться достаточно не плохих показателей в первой линии терапии.

Крайне интересные данные пришли по поводу мутации KRAS. Все мы уже прекрасно знаем, что есть такой плохой ген KRAS, если есть его мутация, а вектибикса нет, если дикий тип — нет мутаций, то тогда можем назначать эти препараты, они активны. И опять же мы привыкли к тому, что KRAS раньше определялся классически только во втором экзоне. Но, возможно, вы никогда даже не обращали внимания, но если это переводить в кодоны, то это был пятнадцатый или тринадцатый кодон. Из лаборатории, когда получали заключение, вам написали, что в двенадцатых-тринадцатых кодонах мутация KRAS не выявлена. Это тоже самое, что второй экзон. И знали, что примерно 40% больных имеют мутацию KRAS.