Тель-Авив:

+ 972 3 50-60-000

Опухоли ЖКТ — колоректальный рак, рак пищевода. Часть 5.

Другое интересное маленькое исследование, практически аналогичное, всего 280 больных. Авастин с FOLFOX в первой линии в сравнеии с ветибикс с FOLFOX в первой линии терапии. Здесь были получены данные, на мой взгляд, очень интересные. Первоначальный анализ по мутации KRAS во втором экзоне абсолютно идентичные результаты, то есть то же самое, что мы видели в исследовании с эрбитуксом. Но тут они провели дополнительный поданализ с теми редкими мутациями, о которых я только что рассказывал. И когда они исключили больных с редкими мутациями, то они получили достоверный выигрыш по времени до прогрессирования. Хотя число больных крайне мало и это исследование формально вообще не сделано для прямого сравнения.

То же самое по продолжительности жизни. Исходная у них, правда, была зафиксирована, некоторые увеличения после того как они исключили больных с диким типом, по медиане выросли различия, хотя формально стали статистически не достоверны. Тем не менее, остается какая-то интрига по поводу – какой препарат лучше в первой линии, анти-EGFR антитела или бевацизумаб. Поэтому очень хочется посмотреть вот это исследование FAIR, где сравнивался эрбитукс с вектибиксом в первой линии, когда они проведут такой же анализ, исключив больных с редкими мутациями KRAS. Если они не получат такой же достоверный выигрыш, то тогда на мой взгляд конечно несколько расширится показание использования анти-EGFR антител в первой линии терапии.

И самое последнее это резектабельные метастазы в печень. Что мы знали до этого, что с ними нужно было делать? Собственно было два варианта: или хирурги могли сначала прооперировать и мы, потом проводили полгода адъювантную химиотерапию, либо мы могли проводить переоперационную химиотерапию, лечить три месяца FOLFOX, потом радикальная резекция по возможности, и потом опять же три месяца химиотерапии FOLFOX. Это старое исследование. Было показано достоверный выигрыш по времени до прогрессирования от применения химиотерапии.

В этом году было проведено исследование, они его назвали новый EPOC, где сравнили химиотерапию с эрбитуксом, потом хирургию и химиотерапию с эрбитуксом, естественно больные с диким типом KRAS, или же стандартный подход FOLFOX-хирургия- FOLFOX. Несколько выросла частота объективных ответов от добавления эрбитукса ценой некоторого увеличения токсичности. Но что оказалось? Оказалось, что добавление эрбитукса привело к достоверному ухудшению результатов лечения, почему то достоверно ухудшилось, видимо за счет токсичности.

В этом году, опять же из новостей, можно сказать про интересный консенсус по лечению больных раком толстой кишки. Здесь я выделил краткое, касающееся выбора лечения первой линии. Они выделили четыре группы:

• Группа 01 это пациенты с метастазами в печень, исходно резектабельные;
• Группа 1- потенциально резектабельные;
• Группы 2 и 3 – это кандидаты для паллиативной химиотерапии. Но группа 2 те, которые с выраженными симптомами, у которых нужно достичь быстрого ответа. А группа 3 это группа больных, у которых не нужно достигать быстрого ответа, у которых минимальная распространенность опухолевого процесса.

И поэтому на основании всех этих данных, в общем, какая тактика? Если у пациента исходно резектабельные метастазы в печень, пожалуйста, две опции – прооперировать, полгода терапии, или же переоперационная химиоетрапия. Не нужно этой группе больных назначать моноклональные антитела, не нужно назначать им авастин, не нужно назначать эрбитукс. Режим FOLFOX остается золотым стандартом. Вот если метастазы потенциально не резектабельные, то здесь, пожалуйста, FOLFOX- FOLFIRI-FOLFOXIRI с добавлением анти-EGFR антител при диком KRAS. Если мутантный KRAS, то с добавлением бевацизумаба.

Если пациенты, нуждающиеся в паллиативной химиотерапии, но с выраженными симптомами, в принципе то же самое двойные или тройные комбинации с добавлением по возможности анти-EGFR антител при диком KRAS, либо с добавлением бевацизумаба.

Что лучше выбрать? Как я сказал, на сегодняшний момент собственно есть два равнозначных подхода, обсуждайте исходя из того, что есть у вас сейчас в наличии. Во- вторых, с точки зрения токсичности, какую токсичность готов выдержать пациент в течение длительного времени в первой линии.

• И третья группа – это пациенты, у которых торопиться не надо, минимальная распространенность процесса, им нужно что-то такое малотоксичное, не портящее качество жизни. Для этой группы больных возможно начать с фторпиримидинов, а можно начать с двойной комбинации. Но как только разовьется нейротоксичность, тут же отменить оксалиплатин и опять же оставить их на фторпиримидинах. И опять же, почему не добавить бевацизумаб малотоксичный, который увеличит время до прогрессирования этих больных.

Спасибо за внимание.

Все мы знаем, что точность УЗИ выявления метастазов в печени крайне не высока. УЗИ конечно выявит, но чтобы при УЗИ найти маленькие резектабельные метастазы в печени, все мы знаем, что эти больные часто страдают ожирением, у них есть жировая дистрофия печени, они могли получить еще адъювантную химиотерпию, у них после этого опять жировая дистрофия печени еще усиливается. И поэтому по поводу точности УЗИ я очень сомнительно отношусь, нет данных, показывающих, что наблюдения с помощью УЗИ как то увеличивает частоту выявления радикальных метастазов.

- Для меня осталась загадкой, что такое быстрая прогрессии и вялая прогрессия?

- Это сленговое такое определение. Пациент у вас наблюдается, он у вас получил FOLFOX с бевацизумабом в первой линии, вы достигли частичного ответа, оставили его на авастине, он у вас походил какое-то время. И еще месяца через три он пришел, у него появился один метастазик в печени 8 мл, остальные стабильные. Естественно надо его лечить как-то, наверно надо. Но естественно это медленное прогрессирование не вызывает сомнения, что бевацизумаб у него активен, и я бы ему оставил бевацизумаб, изменив химиотерапию на другую. Другая ситуация: вы пролечили больного три-шесть месяцев тем же самым бевацизумабом с FOLFOX, и у вас прогрессирование, стабилизация, в два раза все выросло. Но очевидно, что бевацизумаб нет никакого смысла продолжать, единственная попытка переключится на FOLFIRI с вектибиксом, с эрбитуксом, может быть, вы в этой группе получите какой-то выигрыш. Я имел в виду это.