Опухоли ЖКТ: рак печени. Часть 4.
Хотелось познакомить вот, может быть, с маленьким исследованием, которое включало всего лишь 44 пациента. Исследование было второй фазы, но оно изучало достаточно интересную комбинацию гемцитабина и доцетаксела, и капецитабина. Режим назывался GTX.
Капецитабин вводился 750 мл дважды в день с 1-14 день, а вот введение гемцитабина и доцетаксела было нестандартным – 750 мл на квадратный метр вводились в 4, 11 дни, и доцетаксел 30 мл тоже в 4 и 11 дни. Более 85% больных имели метастазы в печень. Общий ответ на лечение достиг 38%, полные ответы — 9%, и медиана общей выживаемости — 14,5 месяцев.
Много это или мало, можно понять, если мы посмотрим вот на эту табличку, где я попытался привести данные в сравнение FOLFIRINOX, паклитаксела и схемы GTX. Совершенно очевидно и понятно, что исследованная схема GTX очень маленькая, можно сказать плотная — 44 пациента. Но тем не менее те цифры, которые получены на этой комбинации, довольно интересны и, наверно, такой вариант лечения нуждается в том, чтобы его продолжили и попытались изучить.
Дальше я хотел бы ознакомить с двумя очень необычными интересными исследованиями. Одно исследование было ретроспективным, но оно было посвящено белку IMT. Этот белок позволяет осуществлять транспорт нуклеозидов, нуклеотидов в клетку, в том числе и для лекарственных препаратов.
Существует еще белок CNT, но для гемцитабина наиболее важен именно вот этот путь. В основу легли два исследования RTOG-9704, которые показали, что при низкой экспрессии Hent 1 белка выживаемость пациентов, которые получили гемцитабин, была значительно лучше. Этого не наблюдалось в группе, которая получала препарат фторурацил.
Эти же исследования были подтверждены франко-бельгийской группой, и были разработаны специальные моноклональные антитела, которые окрашивают этот белок, разработана система подсчета, вы видите здесь по степени экспрессии этого белка. И что оказалось? Если провести ретроспективный анализ, а он был проведен на исследовании SPAK. Исследование SPAK изучалось в адъювантном режиме, и оно было опубликовано в журнале «Яма» в 2010году, и было доказано, что эффективность адъювантной терапии 5-ФУ с ликоварином, она абсолютно эффективна терапии гемцитабином. Так вот оказалось, что можно предсказывать эффективность проведения гемцитабином, определяя экспрессию вот этого белка.
Это исследование предположило, что низкий уровень экспрессии Hent 1 может быть ассоциирован с улучшением выживаемости с использованием 5-ФУ в большей степени, чем с гемцитабином. То есть для того, что бы разобраться, что надо назначать пациентам в адъюванте, в идеале, конечно, было бы хорошо провести исследование с этим белком.
Второе исследование, уже было совместное английское и американское, как раз было посвящено тому, что был разработан препарат коньюгат гемцитабина, в качестве наполнителя к нему была конъюгированная кислота. Она помогла проникать в клетку, независимо от гиперэкспрессии этого рецептора.
Хочу показать исследование второй фазы, которое было продемонстрировано. Гемцитабин больные получали в качестве контрольной группы, и изучалось воздействие вот этого препарата, 367 пациентов по 180 больных в каждой группе. К удивлению исследователи разницы в группе пациентов с низким уровнем экспрессии Hent 1 получено не было никакой. По общей выживаемости для всех пациентов тоже не было никакой разницы. И, что самое парадоксальное, не было разницы и для гемцитабина, а мы знаем, что по предыдущим двум исследованиям фактора Hent 1 он являлся фактором-предиктором. Трудно объяснить получение таких результатов, но авторами было рекомендовано проспективное изучение роли Hent 1, как предиктора ответа на гемцитабин в адъювантном режиме.
Коротко о двух исследованиях. В одном исследовании с новой молекулой, это TH302, молекула активируется при возникновении гипоксии опухоли, препарат известный, он изучался и в России, исследования эти проводились. Вторая В фаза была озвучена в 2012 году в трех группах. В одной группе использовалась дозировка 240, 340 мл и была базовая стандартная терапия гемцитабином. В этих двух группах препарат тоже вводился гемцитабин с сочетанием молекулы TH302. Как мы видим, была получена разница по медиане рецидивной выживаемости, выживаемости без прогрессии статистически достоверной. И это позволило запустить третью фазу исследования, которое в том числе проводится и в России.
Гепатоцеллюлярный рак. Большое интересное исследование было доложено, в него включались пациенты класса А, раннее не получавшие лечения. Одна часть больных получала уже известную стандартную комбинацию сорафениба, другая часть пациентов получала сорафениб с сочетанием с эрлотинибом. Задача была проследить, насколько добавление эрлотиниба улучшает результаты лечения уже стандартного препарата. Оказалось что добавление эрлотиниба ничего, к сожалению, не дает, и не улучшает выживаемость или время до прогрессии. До настоящего времени остается препарат сорафениб стандартом для лечения больных гепатоцеллюлярной карциномой.
Последнее, о чем я хотел бы сказать, это новое лекарственное средство тивантиниб. Тивантиниб молекула ARQ 197 проявила свою активность для широкого спектра опухолей, и получены были даже обещающие данные при колоректальном раке. Но и это исследование второй фазы было посвящено пациентам с метастатическим гепатоцеллюлярным раком после первой линии терапии в качестве вот уже терапии спасения в резистентном состоянии. Медиана без рецидивной выживаемости была аналогичной с группой плацебо. Исследование было с небольшим количеством пациентов, но это последний слайд, что очень интересно, был проведен анализ в подгруппе у МЕТ позитивных пациентов. И у Мет позитивных пациентов было получено довольно впечатляющее различие между группой плацебо и группой, где больные получали тивантиниб. Не отмечено взаимосвязи с инфекцией HBVHCV, наиболее частыми эффектами являлась слабость и астения.
- Скажите, пожалуйста, все-таки операбельный рак желудка, кого и чем нужно лечит в адъювантной химиотерапии с вашей точки зрения?
- Это очень не простой вопрос, и не простой прежде всего тем, что здесь очень много зависит от того в каком объеме выполнялось хирургическое лечение, вы знаете результаты интер-групп, стадии, где, если пациентам не проводилась лимфодиссекция в объеме D2, они получали выгоду от того, что проводилось химиолучевое лечение. Есть результаты по периоперативной химиотерапией. На сегодняшний день стандарты не дают однозначного ответа на этот вопрос: что лучше, какую тактику и стратегию лечения выбрать. И известны данные о том, что адъювантная химиотерапия в некоторых ситуациях, единого понимания на этот счет нет.
- Звучал факт на основании того исследования, которое было проведено с доцетакселом во второй линии. Вот наверно доцетаксел во вторую линию рака желудка можно на сегодняшний день рекомендовать в качестве стандарта. Хорошие результаты были продемонстрированы, и ими можно пользоваться совершенно уверенно.
Спасибо большое.
